Carcinoma escamoso de esófago distal

El carcinoma de esófago es un cáncer poco frecuente en nuestro medio. Tiene una incidencia de 5 casos/100.000 habitantes/año. A nivel mundial es un cáncer muy frecuente con incidencias más altas en determinadas áreas geográficas, conocidas como "el cinturón del cáncer de esófago" que incluye el norte de Irán, paises centroasiáticos y norte de China, donde la incidencia llega a 100 casos/100.000 habitantes/año. Se distinguen dos enfermedades diferentes, una es el carcinoma escamoso de esófago que en nuestro medio esta disminuyendo su incidencia y que esta más relacionada con el habito tabáquico-alcohol y el adenocarcinoma de esófago que es mas de localización distan y esta aumentando de forma alarmante. El adenocarcinoma de esófago se relaciona más con el reflujo gastroesofágico, es un cáncer, más de esófago distal y sobre todo de la unión esofagogástrica. Es mucho más frecuente en varones que en mujeres


No existen medidas de prevención primaria para éste cáncer. Las medidas de prevención secundaria estarían más ligadas a la inspección endoscópica en pacientes de alto riesgo como son varones de más de 50 años con episodios de reflujo gastroesofágico de más de 5 años de evolución asociado a algún otro factor más de riesgo como por ejemplo, la obesidad.

Una vez diagnósticado el cáncer de esófago con biopsia via endoscópica se necesita valorar la extensión de su enfermedad de cara a seleccionar el mejor tratamiento que en la mayoría de los casos localmente avanzado (60-80% de las fosrmas de presentación) se tratarán con terapia multimodal, quimioradioterapia seguida o no de cirugía.

La estadificación de ése tumor puede requerir pruebas invasivas como laparoscopia, broncoscopia y toracoscopia. Las tecnicas radiológicas, por tomografía, escaner, eco endoscópica, PET, tienen valor pero deben ser balanceadas para optimizar las mejores opciones terapéuticas. Un paciente con enfermedad avanzada no tiene indicación de tratamiento quirúrgicos con intención radical ni quimioradioterapia radical.

En general el pronóstico de los pacientes con cáncer de esófago no es bueno/globalmente 12-20% de supervivientes sin recidiva a los 5 años. De todas formas estas cifras varían en función del estadío inicial. Así un paciente con estadio I de cáncer de esófago puede alcanzar una supervivencia superior al 60% a los cinco años.

Revisamos esta patología por un varón con lesión de tercio medio-inferior de esófago torácico con histopatología de carcinoma escamos (no es la habitual) y sin evidencia de infiltración traqueal ni invasión de ganglios linfáticos celiacas ni metastasis. El paciente requirió estudios de extesión con PET y laparoscópia que obtuvo ganglios celiacos que no estaban infiltarados. Ha iniciado tratamiento con quimiradioterapia con esquema de quimioterapia a base de cisplatino + 5 Fluorouracilo.

Problemas de la esafaguectomia. Realizar una esofaguectomia total es una técnica quirúrcia, ténicamente compleja. El esófago es un órgano con una importante red linfática lo que puede facilitar la presencia de metástasis dentro del propio órgano en saltos. En tumores más distales y más limitados hay téncias transhiatales que resecan parte del esófago distal y medio, tienen un índice de complicaciones es menor.

Se describen dos abordajes quirúrgicos: el transhiatal y el transtorácico. La esofaguectomia transhiatal reduce las complicaciones torácicas pero no realiza una resección en bloque del paquete linfático.

La esofaguectomía transtorácica es más agresiva aunque se han descrito cuatro tipos de abordaje.

1º. Ivor Lewis. Dos incisiones. Toracotomía derecha y laparotomía. Disección en bloque del esófago medio e inferior. Anastomosis esófagogástrica.

2º McKeown. Tres incisiones. Toracotómia derecha, laparotomia, Cervicotomía. Anastomosis al cuello. Máxima radicalidad.

3º. Toracotomía izquierda con o sin cervicotomía

Las tecnicas minimamente invasivas se estan incorporando a este área. Usan endoscopia con abordages transhiatales o transtorácicos

Síndrome de Shy-Drager

Enfermed degenerativa neurológica que causa problemas con el movimiento, el equilibrio y otras funciones autónomas del cuerpo tales como el control de la vejiga o la presión arterial reglamento. La causa es desconocida y ningun factor de riesgo ha sido identificado. La edad típica de inicio es de los 50 a 60 años.


También conocida como hipotensión ortostática neurológica, síndrome de parkinson plus, AMS-P, AMS-C, (AMS Atrofia Sistémica Múltiple). Generalmente, primero se presentan los síntomas asociados con el sistema nervioso involuntario. Problemas del sistema motor similares a los encontrados en el mal de Parkinson , pueden desarrollarse posteriormente.

No existe una cura para esta enfermedad ni tampoco una forma conocida para evitar que empeore. El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas. Se pueden utilizar medicamentos anticolinérgicos para reducir los temblores iniciales o leves. La Levodopa puede mejorar los movimientos y el equilibrio. La Carbidopa generalmente se le agrega a la Levodopa para reducir sus efectos secundarios y hacer que funcione mejor. Sin embargo, para las personas con AMS, la respuesta a estos medicamentos puede ser decepcionante. Muchas personas afectadas no responden bien al tratamiento con anticolinérgicos o Levodopa.

El desenlace clínico es desalentador. La pérdida de las funciones mentales y físicas empeora lentamente y es probable que se produzca una muerte temprana. El tiempo típico de sobrevida desde el momento del diagnóstico es de 7 a 9 años.

Revisando las cauas de hiponatremias he encontrado éste raro síndrome del cual aún no he visto ninguno. Se engloba dentro de las alteraciones del sistema nervioso que pueden causar síndrome de secreción inadecuada de ADH

Causas de SIADH:

1. Neoplásias. Microcítico, timoma, linfomas, sarcomas, mesoteliomas
2. Enfermedades pulmonares. Infecciones, asma, fibrosis quística, insuficiencia respiratoria
3. Alteraciones del sistema nervioso. Encefalitis, meningitis, absceso cerebral, hematomo subdural, hemorragia subaracnoidea, ictus, tumores, trombosis del seno cavernoso, traumatismo,hidrocefalia, esclerosis múltiple, Guillain Barré, deliriums tremens, porfiria intermitente aguda, síndrome de Shy-Drager
4. Fármacos. Antidepresivos, clofibrato, carbamacepina, vincristina, nicotina, narcóticos, antipsicóticos, ciclofosfamida, AINE, análogos ADH (desmopresina)
5. Otros. Hereditario, mutaciones en los receptores de vasopresina V2, idiopático, transitorio, ejercicio, anestesia general, náuseas, dolor, estres.

Desde Golgi a los SNAPs

 

El Dr. Camilo Golgi dejó grabado en la memoria de los estudiantes la imágen de su famoso "Aparato de Golgi", un conjunto de vesículas aplanadas encargadas del transporte y empaquetado de proteínas.

El conocimiento de cómo las células controlan el tráfico de proteínas, de forma específica, sin confusión y ordenada, es un misterio que poco a poco se va descubriendo.



Los galardonados con el Nobel de Fisiología y Medicina de 2013, fueron el Dr. James E. Rothman de la Universidad de Yale, el  Dr. Randy W. Schekman de la Universidad de California, Berkeley y el Dr Thomas C. Südhof de la Universidad de Stanford. La razón del galardón ha sido por sus trabajos en la comprensión de la maquinaria que regula el tráfico de las vesículas como mecanismos de transporte celular. La célula eucariota esta organizada en diferentes estructuras, compartimentos, y el tráfico de sustancias en los diferentes compartimentos es fundamental para el correcto funcionamiento y la supervivencia celular. ¿Cómo es capaz la célula de dirigir específicamente las proteínas a un determinado lugar y cuales son los mecanismos que lo regulan? (Juleen R. Zierath. Nobel Prize 2013)

 Dr. James E. Rothman  Dr. R.W. Schekman     Dr Thomas C. Südhof
 

El Dr.Rothman trabajó con el virus de la estomatitis vesicular (VSV) y utilizó el virus para introducirle una glucos marcada (VSV-G) que servia de rastreador para poder seguirlo. Así identificó las proteínas involucradas en el transporte celular, conjunto de complejos proteicos. La primera proteina identificada fue la N-etilylmaleimide Sensitive Factor (NSF) y posteriormente los SNAP (soluble NSF attachment protein). Las SNAP se unen a las membranas para reclutar NSF.

El Dr. Scherkman, que trabajó en bioquímica con A. Kornberg, e identificó los genes críticos  en el transporte vesicular. El Dr. Südhof, que partía de su formación en el Instituto Max Planck de Ciencias Biofísicas en Göttingen, Alemanía, estudió cómo se transmiten las señales para que las vesículas cargadas de proteínas se fusionen.

 

Matrimonio y cáncer

Ana Azvolinsky presenta un estudio, realizado por Ayal A. Aizer, que evalúa el riesgo de padecer cáncer en función del estado marital (Cancer Network 2013). El análisis de los 10 cánceres que mas mortalidad producen identificó que los individuos casados presentaban con menor frecuencia cánceres avanzados y que la mortalidad era también menor entre los individuos casados que entre los solteros. El beneficio del estado marital es mayor para los hombres que para las mujeres.

El estudio fue realizado por un becario del Oncología Radioterápica del hospital Brigham and Women de Boston. Para el estudio se analizaron 734.889 pacientes de la base de datos SEER. 

Las personas casadas con cáncer tienen un 20% menos de probabilidad de morir por cáncer que aquellas que están separadas, divorciadas, viudas o solteras. La importancia del estudio esta en revelar el potencial beneficio del soporte social.

Función mitocondrial y cáncer

Las mitocondrias cumplen múltiples funciones críticas de las células (Nature Reviews Cancer 2012). Además de regular las vías metabólicas y los procesos fisiológicos celuares, la mitocondria genera la mayoría de la energia celular, regula el estado de oxidoreducción, produce la mayoría de los reactivos de oxidación celular, regula los buffers de calcio celular e inicia la apoptosis.

La primera propuesta referente a la implicación de la mitocondria en el cáncer fue realizada por Otto Warburg destacando el papel de la glicolisis aeróbica en las células tumorales. Inicialmente se interpretó como un defecto en la función de la miotocondria hoy se sabe que la célula cancerígena tiene una alteración del estado metabólico.

Se ha dado poca atención a las potenciales mutaciones que afectan a la función mitocondrial en el cáncer fuera de la mutación específica de la FUMARATO HIDRATASA (FH) que se asocia a un cáncer raro, el sindrome de la leiomiomatosis hereditaria y carcinoma de células renales. Genes como la FH son codificados por el DNA nuclear y que una vez mutados afectan a todas las mitocondrias de la célula. Sin embargo la mitocondria tambien tiene su propio DNA y las mutaciones en los genes mitocondriales son comunes y se han visto involucrados en enfermedades humanas como la miopatía mitocondrial. El trabajo de la editorial de ésta revista destaca el resurgimiento del interes por las funciones mitocondriales y el cáncer.

Tumor desmoplásico intraabdominal de células pequeñas redondas

El tumor desmoplásico intraabdominal de células pequeñas redondas es una neoplasia de alta agresividad descrita por Gerald y Rosai en 19891. Afecta preferentemente a varones, en su mayoría jóvenes (media de edad, 20.8 años, con más del 80% en menores de 20 años), aunque se han descrito casos de entre 3.5 y 53 años. Hasta la fecha se han publicado unos 200 casos en la literatura. Los síntomas y signos de presentación son inespecíficos e incluyen, en orden de frecuencia, dolor abdominal, pérdida de peso, hernia umbilical, ascitis, distensión abdominal, estreñimiento, hepatomegalia y esplenomegalia. 

La mayoría se originan en la serosa de la cavidad abdominal afectando de forma difusa al peritoneo, pero se han descrito casos originados en la serosa pleura, en la túnica vaginal y región paratesticular; existen así mismo tumores primarios no originados en serosas, incluyendo casos en fosa craneal posterior, ovario, hueso y partes blandas, pulmón y glándula parótida.

Macroscópicamente son tumores grandes (hasta 18 cms de diámetro), sólidos, lobulados, blanco-grisáceos, con áreas de hemorragia y/o necrosis, en ocasiones calcificada. La neoplasia tiene una histopatología característica, estando formada por nidos bien delimitados de células pequeñas e indiferenciadas embebidas en un estroma desmoplásico densamente colagenizado. 

El perfil inmunohistoquímico de las células neoplásicas indica diferenciación polifenotípica, observándose coexpresión de citoqueratinas, vimentina, desmina y enolasa. 

Esta neoplasia se asocia con la traslocación cromosómica t(11;2) (p13;q11) en la que se fusionan el exón 7 del gen EWS y el exón 8 del gen WT generando un producto quimérico de 109 pares de bases con potente actividad de factor de transcripción; dicha traslocación se considera específica de este tumor. Se postula que el transcrito quimérico activaría el promotor del gen del factor de crecimiento-1 insulina-like, relacionado con la tumorigénesis.

Enfermedad tromboembólica y cáncer

Los pacientes oncológicos tienen un estado de hipercoagulabilidad. El tratamiento con anticoagulantes en los pacientes con cáncer tiene tanto ventajas como inconvenientes. Entre los inconvenientes esta, el sangrado, el que vuelva a producirse otro episodio de trombosis. Entre las ventajas esta el disminuir el número de nuevos episodios de trombosis. La incidencia de VTE recurrente es tres veces superior en los pacientes que cáncer que en los que no tienen cáncer. - La incidencia de sangrado mayor en pacientes con cáncer y VTE es 6.5 veces superior pacientes con cáncer que en los que no tienen cáncer - La incidencia de VTE en pacientes con cáncer es 2.8 veces superior en los que no estan anticoagulados.

Tratamiento del cáncer de endometrio avanzado o recurrente con adriamicina en pacientes que progresan tras tratamiento con paclitaxel/carboplatino.

La publicación de Makker es un análisis retrospectivo de 17 pacientes que tras progresar a primera línea de tratamiento con paclitaxel/carboplatino, fueron tratadas con adriamicina((Int J Gynecol Cancer. 2013)) Los resultados fueron:

- Respuesta Objetivas o Estabilización 0%
- Mediana de SLP: 2,1 meses (95% CI, 0.95-2.7)
- Mediana de Supervivencia Global: 5,8 meses (95%, CI 1.0-15 meses)
- Mediana de seguimiento 49.4 meses
- Toxicidad por Adriamicina:  La toxicidad predominante fue grado 2 y consistió en náusesa/vómitos 18.8%, fatiga 18.8%, neutropenia 12.5%. No hubo toxicidad grado 3-4.

La conclusión es que la adriamicina es inactiva en segunda línea de tratamiento para el cáncer de endometrio avanzado que ha progresado a primera línea de tratamiento con paclitaxel/Carboplatino.

El problema de las segundas líneas de tratamiento para estas pacientes plantea por un lado saber si hay beneficio y con qué tratamiento. Para las pacientes con un intervalo superior a 6 meses se ha propuesto reinducir con esquemas de platino y aunque no hay evidencia de que las combinaciones de platino sean superiores al uso de agente único, por extrapolación a lo que se evidencia en ovario, se tratan más con combinación de platino que con agentes únicos. Desde luego sí hay evidencia de que el tratamiento con segunda línea reduce el riesgo de muerte (HR 0.70, 95%CI 0.59-0.84). ((Cancer. 2010)). Para las pacientes con intervalo inferior a 6 meses se recomienda el uso de adriamicina o paclitaxel, según la revisión de UpTo Date de Susana M.Campos que en realidad termina concluyendo que tras progresión a combinacion de paclitaxel carboplatino, la elección es la monoterapia y propone en función de la preferencias del paciente y del servicio que provee el tratamiento, los siguientes fármacos:

- Ifosfamida
- Ixabepilona
- Docetaxel
- Topotecan
- Oxaliplatino

Tumor fibroso solitario y hemangiopericitoma: evolución de un concepto.

En 1942 Stout y Murray describieron nueve tumores que estaban compuestos por vasos capilares con una o más capas de células redondeadas y que no eran tumores del glomus ya que diferían por no ser un simple hemangioma capilar. Los autores sugirieron el nombre de hemangipericitoma (HPC) en base a cierto parecido de las células que los componían con los pericitos. De hecho fue Zimmermann, un histólogo suizo, el primero en describir en 1923 estas células especializadas (pericitos)  pero pensó que eran células musculares lisas modificadas (Histopathology 2006).

Inicialmente distinguieron diferentes grupos de tumores. Los que tenían células convencionales, epitelioides, los que tenian células redondas o en huso y los que eran como células musculares lisas pero con escasas miofibrillas y que simulan a lo que hoy se considera un miofibroma/miofibromatosis y miopericitoma. Los tumores que tenían los dos últimos tipos de células eran más agresivos, metastatizaban al hígado.

En 1949, Stout y Murray examinaron 29 casos de hemagiopericitomas, observando que se podían localizar en cualquier parte del cuerpo y que además la morfología no era predictora del comportamiento. Histológicamente el tumor podia variar en tamaño y forma, de celula redonda a fusiforme e incluso podía varian la cantidad de tejido conectivo intercelular. Stout se dió cuenta de la viariabilidad morfológica del hemangiopericitoma. También se dio cuenta de un común denominador, la profusa proliferanción de capilares ocultos, cada uno rodeado de finos o gruesas tiras de tejido conectivo, características que posterioremente definiran el patrón vascular ramificado como marcador diagnóstico de la entidad. En 1949 Stout reconoce que el termino de hemangiopericitoma que se dio en referencia a los pericitos de Zimmermann, no tenía una base científica sólida.

Muchos patólogos se dieron cuenta de que las características morfológicas del hemangiopericitoma no eran específicas de una entidad en concreto.  Unos tenían comportamiento benigno, otros eran malignos y algunos tumores bien definidos compartían areas de hemagiopericitoma. El diagnóstico de hemangiopericitoma es un diaganóstico de exclusión. Según señaló Stout en 1953, "nuestra actitud ante el hemangiopericitoma es rechazar el diagnóstico  si pensamos que hay cualquier otra explicación razonable para el tumor". Cuando se enfrentaba al hemangiopericitoma el patólogo debería primero saber si esta mimetizando a un HPC, o si pudiera haber algún beneficio terapéutico o por otro lado si el tumor evaluado es una entidad conocida y  tipificado como por ejemplo un sarcoma sinovial, un fibrosarcoma infantil o tumor mesenquimal fosfatúrico.

Tumor fibroso solitario (TFS). Búsqueda de dianas terapéuticas

Como se comentó en un post previo (Oncoleon 2012), el tumor fibroso solitario es un tumor raro, a menudo grande, de origen mesenquimal, derivado de tejidos blandos. Su localizacion más frecuente es la pleura aunque actualmente los patólogos estan reordenando el diagnóstico de Hemangipericitoma/Tumor fibroso solitario. Según la nueva reclasificación actual, los Tumores fibrosos solitarios extratorácicos son más frecuentes que los que se localizan intratorácicos. Pueden ser benignos y malignos.  A nivel torácico, el 80% son graduados como benignos en el momento del diagnóstico. El tratamiento es la resección quirúrgica. aproximadamente dos tercios de los que son malignos vuelven a recurrir tras cirugía. Se han descrito TFS en cualquier parte del organismo.

Se ha publicado dos estudios en Nature Genetics que implican la fusión entre dos genes el NAB2 y el STAT6, implicados en el desarrollo de éste tumor.

   

El primer estudio de A. Chinnaiyan de la Universidad de Michigan (Nature Genetics 2013)) analiza la secuencia del exoma y el transciptoma de un paciente con Tumor Fibroso Solitario. Es una mujer de 44 años con un SFT de meninge diagnosticado de 2002 con masa cerebral localizada tanto en el cerebro como en el área espinal. La paciente fue incluida en un Progrma de Secuenciación Oncológica de Michigan  (MI-ONCOSEQ) que buscaba la secuenciación genómica tumoral y determinar mutaciónes "conductoras" en una varidad de cánceres. La morfología de las células tumorales fueron tipicas del SFT y la tinción fue positiva para el factor de adhesión CD34, que es típico de éste cáncer.

La siguiente secuenciación estudió las diferencias entre las células normales y las tumorales objetivando un total de 14 mutaciones no sinónimas en el genoma tumoral y ninguna de ellas eran genes habitualmente mutados en cáncer

La secuenciación del transcriptoma RNA en el tumor fue balanceada con las células normales mostrando que la mayoría de las aberraciones en el tumor correspondían a la fusión entre los genes NAB2 y STAT6 del cromosoma 12. En el cromosoma normal, estos genes estan adyacentes y son transcritos en direcciones opuestas. Los investigadores estudiaron despues los transciptomas de un total de 27 casos de TFS de diferentes sitios anatómicos y encontraron la misma fusión genética

Ambos genes codifican factores de transcripción. El produtos proteico de NAB2 actua en el núcleo controlando la tanscripción e induciendo una respuesta precoz de crecimiento proteico. El STAT6 codifca un activador de transcripción que es activado por citoquinas y factores de crecimiento. El análisis por inmuinoblot mostró que los produtos proteicos de NAB-STAT6 eran expressados por células tumorales

En el segundo estudio de M. Meyerson del Dana-Farber de Boston (Nature Genetics 2013) secuenciaron el exoma completo de 17 pacientes con Tumor Fibroso Solitario y lo compararon con DNA de pacientes normales. La media de mutaciones somáticas no sinónimas fue de 22.5. El reordenamiento resultatante de la fusión de genes NAB2 y STAT6 se observaron en siete de los 17 tumores. Meyerson y cols postularon que estas mutaciones estaban causadas por inversión de parte del cromosoma 12  que atrae genes de la misma orientación.

El estudio por PCR de las regiones del DNA tomadas de 48 individuos afetados de Tumor Fibroso Solitario mostarron que la fusión NAB2-STAT6 estaba expresada en el 55% (29) de los casos . Se identificaron 7 variantes de fusiones. Esta fusión genética no se observó en otros tipos tumorales

Teniendo en cuenta éstos datos se sugiere que la fusión entre los gnes NAB2 y STAT6 es una mutación frecuentemente "driver" del Tumor Fibroso Solitario y que los inhibidores de STAT6 pueden ser efectivos en recurrencia y casos malignos de éste tumor que tienen pocas expectativas con cirugía.

En esta entidad no hay un tratamiento estándar fuera del quirúrgico para las lesiones localizadas. En la literatura hay a lo sumo series de casos y experiencias con casos individuales aplicando adriamicina, temozolomida + bevacizumab, sorafenib, imatinib pero estudios con posibles dianas que frenen STAT6 no encontramos. ¿Qué inhibidores de STAT6 conocemos?. Es curioso que leyendo un caso de esofagitis de células eosinofílicas demos con un inhibidor, muy conocido de STAT6,  el omeprazol. (PLoS One 2012).

Recomendaciones dietéticas para pacientes oncológicos

El Manual del paciente oncológico y su familia es facil de leer y tiene reocomendaciones generales válidas para todo paciente oncológico. En consulta, muchos pacientes preguntan por la dieta y sobre todo cómo mejorarla. Dependiendo de la evolución de cada paciente y del estado y complicaciones secundarias de los tratamientos, los pacientes pueden requerir tratamiento nutricional específico intrahopitalario o realizarlo en régimen ambulatorio.  Una vez dado de alta, lo fundamentaal es "tener en cuenta las preferencias del paciente". Se pueden seguir las siguientes recomendaciones (Manual del Paciente Oncológico y Familiares, 2007):

1. Variar la dieta, experimentar con recetas nuevas, sabores, especias y diferentes tipos de comidas. Esto es muy importante ya que los gustos podrían variar cada día.

2. Comer pequeñas cantidades de alimentos varias veces al día.

3. Preparar los platos de forma variada y atractiva buscando diferentes texturas y colores.

4. Comenzar (antes de la dieta hipercalórica) con una dieta normal, completa y de fácil digestión. De forma gradual y según se vaya tolerando, introducir en la dieta alimentos de mayor valor nutritivo.

5. Cuando se empiece a ganar peso, se pueden comer menos ensaladas, verduras, productos desnatados que llenan y tienen poco valor nutritivo.

6. Evitar beber líquidos durante la comida. Beber al día de dos a tres litros de agua.

7. Tomar una limonada, zumo de naranja, cóctel antes de la comida si no está contraindicado (los frutos ácidos pueden estimular el apetito).

8. Si el médico lo permite, tomar un vasito de vino durante la comida: puede estimular su apetito.

9. Cocinar añadiendo al alimento proteínas y calorías sin aumentar suvolumen. Algunas maneras son:

– Añadir miel, nata, leche en polvo o soja en polvo al alimento que se está preparando.

– Añadir mantequilla, margarina, nata, crema de leche, queso a la pasta italiana, arroz, patatas.

– Usar leche en vez de agua para diluir sopas condensadas o purés.

– Añadir picada de frutos secos, huevo duro, tiras de jamón, queso a las sopas, purés y cremas.

– Añadir crema de leche o leche en polvo a las salsas.

– Agregar una taza de leche en polvo a un litro de leche entera.

– Añadir miel, caramelo líquido, frutos secos, leche condensada, chocolate caliente, helado a los postres.

– Preferir los helados de turrón, avellana, coco a los helados de fruta.

– Saltear las verduras con beicon, jamón, sofritos, salsas como bechamel, mayonesa o salsa tártara.

– Usar la manteca de cacahuete con tostadas, galletas, etc.

– Utilizar soja en polvo para cocinar.

10. Si tolera bien alguna comida, puede repetirla durante varios días.

11. Comer cuando se tenga apetito, aunque no sea en el horario convencional.

12. Intente cambiar su rutina de comidas, por ejemplo, coma en diferentes sitios.

13. Servir la comida en un ambiente agradable y tranquilo.

14. Propiciar compañía durante las comidas; cuando se coma sólo, escuchar la radio o ver la televisión.

15. Hacer que las comidas sean más agradables y relajantes e intentar salir a comer fuera en alguna ocasión.

16. Guardar el alimento cuando no se está comiendo.

17. Caminar antes de las comidas puede estimular el apetito.

18. Intentar comer algo antes de ir a la cama: no afectará a su apetito para la siguiente comida.

19. Usar platos grandes para que parezca que hay menos comida.

20. Combinar en un solo plato, un primero y un segundo.

21. Si se toman dos platos, retirar el primer plato antes de servir el segundo.

22. Pedir a familiares o amigos que preparen la comida. Tener comidas preparadas en la nevera y el congelador en porciones individuales.

23. Consultar a su médico antes de usar suplementos nutricionales.

Puntos claves para una buena alimentación. Siguiendo con las recomendacioines del Manual para el Paciente Oncológico y su Familia, tenemos que tner en cuenta:

• Basar la alimentación en una dieta mediterránea.

• Consumir alimentos de temporada en su estado natural.

• Consumir más alimentos de origen vegetal (cereales, legumbres, patatas, frutas, verduras) que de origen animal.

• Intentar en cada comida tomar alimentos crudos como frutas, verduras y legumbres con el objetivo de suplir las necesidades de vitaminas.

• Comer durante la semana una cantidad moderada de pescado (preferiblemente azul), aves y huevos.

• Consumir carne rojas pocas veces al mes.

• Preferir la sal marina a la sal refinada.

• Evitar el azúcar refinado, sustituyéndolo por azúcar moreno o miel.

• Utilizar siempre aceites prensados en frío, preferiblemente el aceite de oliva virgen, así como otros aceites que provienen de semillas: aceite de pepita de uva, aceite de maíz, etc.

• Se aconseja no utilizar más de una vez el aceite para cocinar, pues pierde el ácido linoléico y las vitaminas A y C y las grasas se pueden oxidar y volver rancias, no siendo entonces beneficiosas para la salud

Sustituir la harina blanca y sus derivados (pastelería, pan, etc.) por harina integral y sus derivados (pan integral, etc.).

• Disminuir el consumo de alimentos ahumados o que lleven colorantes y conservantes químicos.

• La cerveza y el vino tinto son aconsejables en las comidas y de forma moderada. El vino tiene sustancias antioxidantes y un efecto antiateromatoso; la cerveza es rica en nutrientes y vitaminas de grupo B.

• El yogur contiene Lactobacillus acidophilus, que potencia la inmunidad y previene las infecciones.

• Los alimentos ricos en fibra favorecen el funcionamiento del aparato digestivo y tienen un efecto anticancerígeno.

• Si se cocina carne o pescado, no calentar hasta el punto que empiece a humear. Las temperaturas altas destruyen los ácidos grasos esenciales y el ácido linoléico.

• Cocinar los vegetales al vapor para beneficiarse de todas sus propiedades. Si se cuecen, aprovechar el caldo, ya que las vitaminas hidrosolubles y algunos minerales se disuelven en el agua de cocción.

• Consumir té verde: tiene poder anticancerígeno y previene enfermedades degenerativas.

• Utilizar cazuelas con tapa hermética y de acero inoxidable. Las de cobre favorecen la oxidación y la perdida de vitamina C.

Avances recientes en la patología del cáncer de ovario: subtipos histológicos.

Visión clásica de la patología del cáncer de ovario. El 90% de los tumores primarios malignos de ovarios son epiteliales (carcinomas). La mayoría se originan del epitelio superfical o de derivados Mullerianos incluyendo la porción distal de las trompas de Fallopio. La Organización Mundial de la Salud reconoce seis subtipos histológicos en la clasificación de los tumores epiteliales de ovario (seroso, mucinoso, endometioide, células claras, tansicional y escamoso). Cada tipo de tumor se subdivide en tres categorias (benigno, maligno e intermedio). El intermedio es conocido como tumor de malingidad borderline o de bajo potencial maligno. De acuerdo con su arquitectura los carcinomas se clasifican en tres grados correspondiendo con el porcentaje de crecimiento sólido (<5%, 5.50% y > 50%) sobre el componente gladular y papilar. Se acepta universalmente que éste sistema de graduación es dificil de aplicar a todos los carcinomas ováricos (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20555088)

Avances recientes en la patología del cáncer de ovario. Con el reconocimiento de distintos subtipos histológicos y la mejoría en la determinación de los factores pronósticos, la evidencia actual es que el cáncer de ovario representa un grupo de entidades diferentescon distintos tipos de carcinogénesis. Los avances más destacados en éste sentido son:

- El tumor mucinoso consiste en dos subgrupos, el tipo endocdervical-like (seromucinoso o Mulleriano) que suele estar en la categoria de los borderline y similar a los tumores serosos borderline y el el tipo intestinal que a posteriori es el más habitual. En el tipo intestinal es importante distinguir entre carcinoma metastásico del tracto gastrointestinal suoperior (incluyendo tracto biliar), páncreas, cérvix y primario mucinoso ovárico.

- Los tumores bordeline se consideran precursores de los carcinomas serosos siguiendo la identificación de carcinomas serosos de bajo grado. Los tumores borderline también pueden ser mucinosos, auque es menos frecuente y rara vez son endometrioides.

- En los carcinomas serosos de alto grado, el grado ya no se considera reproducible y de utilidad pronóstica. Los carcinomas serosos de bajo grado son un tipo de tumor distinto.

Criterios convencionales de los carcinomas serosos de alto grado y carcinomas serosos de bajo grado. En occidente el 80-85% de los carcinoms ováricos son serosos. Hasta el 95% de los canceres de ovario estadio de la FIGO III-IV son serosos mientras que los estadios I de la FIGO el carcinoma seroso es muy infrecuente.

Los carcinomas serosos muestran tipicamente papilas, micropapilas, crecimiento sólido con tipicos espacios slit-like (como rasgados). Estudios recientes sugieren que las celulsa secretoras del epielio de las trompas de Fallopio puedan ser el origen de los tumores ovaricos serosos de alto grado en cáncer de ovario hereditario.

Carcinoma endometriode y carcinomas de células claras. La prevalencia del carcinoma endometrioide esta descendiendo pero sigue siendo el segundo subtipo más frecuente (10% de todos los carcinomas ováricos). El de células claras representa el 5% de todos los carcinomas ováricos pero es un subtipo histológico más frecuente en mujeres japonesas. La mayoria de los endometrioides y celulas claras son estadio I o II de la FIGO. El carcinoma endometioide es el más frecuente de los estadio I de la FIGO.

Carcinomas de células transicionales. Los carcinomas con características de transicionales son bastante frecuentres sin embargo la mayoria son papilares de alto grado  con caracteristicas histologicas e inmunofenotípicas (expresión de WT1 y p53) en el rango de carcinomas serosos

Otros carcinomas con variantes mucinosas se asocian con endometriosis.

Correlación molecular y patogenética. La sublasificación propuesta por Kurman basada en la patología y genética consiste en designar dos grupos, tipo I y tipo II.

- El tipo I incluen aquellos tumores con lesiones precursoras, espeialmente tumores borderline, algunos con comportamimento varible (mucinosos, endometrioides y celulas claras) mientras otros tienen un creimientro lento (carcinomas serosos de bajo grado). El tipo I se asocia con mutacioines (KRAS, BRAF, PTEN y B catenina) y son, relativamente, geneticamente estables

- El tipo II, por el contrario son tumores de algo grado, biológicamente agresivos en los que no se reconoce una lesión precursora y que se originan el epitelio celómico. El prototipo es el carcinoma seroso. Incluye en éste grupo a los carcinomas transicionales de alto grado, los tumores mesodermales mixtos malignos (MMTs) y los carcinomas indiferenciados. Los tipo II muestan una considerable inestabilidad genómica con mutacioines p53. Los canceres hereditarios con BCRA1 y BCRA2 pertenecen al tipo II

Hum Pathol. 2011 July; 42(7): 918–931.

Carcinosarcoma uterino

El Carcinosarcoma o Tumor Mulleriano Mixto representa aproximadamente el 40% de los sarcomas uterinos. Actualmente se considera una forma desdiferenciada o metaplásica del carcinoma endometrial (Gynecol Oncol. 2012). 

Tratamiento local. Es quirúrgico con histerectomia total más salpingooforectomía bilateral con linfadenectomia pélvica y paraaórtica, aunque la linfadenectomía esta cuestionada (Lancet. 2009). El tratamiento radioterápico postquirúrgico se ha estudiado en varias series retrospectivas pero hay pocos estudios aleatorizados. 

El GOG comparó irradiación abdominal total con tres ciclos de quimioterapia con cisplatino e ifosfamida en 206 pacientes estadios I-IV con muy poca enfermedad residual tras cirugía. La tasa de mortalidad fue un 29% más baja en la rama de quimioterapia comparada con la radioterapia pero no alcanzó significación estadística. La interpretación de éste estudio fue a favor de la quimioterapia, estableciéndose como un estándar para futuros ensayos clínicos (Gynecol Oncol. 2007)

La EORTCen un estudio aleatorizado que compara radioterapia pélvica con observación objetivó en el subgrupo de carcinosarcomas, una reducción de la incidencia de recurrencia locorregional del 47% al 24%, sin diferencia en supervivencia global (Eur J Cancer. 2008)

En un análisis retrospectivo de 49 pacientes con resección completa de carcinosarcomas estadios I-IV, la combinación de quimioterapia con carboplatino y paclitaxel administrada a 23 pacientes obtuvo resultados favorables y comparables con los vistos con la combinación de cisplatino e ifosfamida. La supervivencia libre de progresión y la supervivencia global fueron superiores con quimioterapia con sin irradiación cuando se comparó con la radioterapia sola (Gynecol Oncol. 2008)

La conclusión de P. Reichardt en la revisión de 2012 es que la radioterapia postoperatoria reduce la recurrencia local mientras que la quimioterapia adyuvante se considera un estándar en el manejo de éstas pacientes porque mejora la supervivencia global (Ann Oncol. 2012)

Tratamiento de la enfermedad avanzada. Los agentes más activos son el cisplatino y la ifosfamida con tasas de respuesta en primera línea entre el 19-42% (J Clin Oncol. 1991), (Am J Obstet Gynecol. 1989) y en segunda línea del 18%. El paclitaxel y topotecan se han estudiado en segunda línea con tasas de respuestas del 18% y 10% respectivamente (Gynecol Oncol 2001),(Gynecol Oncol. 2005). La combinación de quimioterapia se comparó con la monoterapia en dos estudios Fase III:

Cisplatino más ifosfamida tiene un tasa de respuestas más alta, 54% , que con ifosfamida sola, 36%. La supervivencia libre de progresión también fue mayor para la combinación pero no hubo beneficio en supervivencia global. Además los efectos tóxicos de la combinación fueron superiores a la monterapia con al menos seis posibles casos de muertes tóxicas (Gynecol Oncol. 2000)

Paclitaxel más ifosfamida tiene una tasa de respuestas más alta (45%) que ifosfamida sola (29%). Los efectos tóxicos fueron manejables y la supervivencia libre de progresión  (5.8 vs 3.6 meses) así como la supervivencia global (13.5 vs 8.49 fueron superiores para la combinación (J Clin Oncol. 2007)

En estudios fase II la combinación de paclitaxel y carboplatino consigue tasas de respuestas del 54% (J Clin Oncol. 2010). No hay datos de estudios fase III de ésta combinación. 

La conclusión de P. Reichardt en la revisión de 2012 es que la combinación de paclitaxel con ifosfamida tiene una mayor tasa de respuestas y supervivencia global cuando se compara con ifosfamida sola en carcinosarcomas.

Sarcomas retroperitoneales

Los Sarcomas Retroperitoneales (SR) constituyen el 10-15% de los Sarcomas de Partes Blandas. Su incidencia es de 2,7 casos/millon de habitantes. Aparecen en pacientes de 50 años aunque tiene un amplio espectro en cuanto a la edad de presentación. Su incidencia por sexo es similar en hombres que en mujeres.

Los SR son tumores malignos que derivan de estructuras mesénquimales del espacio retroperitoneal. No se incluyen dentro de éste grupo los sarcomas viscerales que parten de órganos retroperitoneales como glándulas adrenales, riñón, ureteres.

Anatomía. El espacio retroperitoneal esta limitado en su parte anterior por el colon transverso, intestino delgado, colon ascendente y colon descendente. En su parte posterior por estructuras musculares del psoas mayor y menor, cuadrado lumbar, obturador interno, músuclo piriforme y la porción tendinosa del músculo abdominal transverso. El margen superior es el diafragma y el inferior el músculo elevador del ano. Los márgenes laterales del espacio retroperitoneal son el colon ascendente y descendente y el márgen periférico de los músculos cuadrados lumbares. El 80% de los tumores que aparecen en el retroperitoneo son malignos. En la mayoría de los pacientes se trata de un sarco.

Tipos histológicos. Los más frecuentes en el retroperitoneo son los liposarcomas y los leiomiosarcomas seguidos de los sarcomas pleomórficos indiferenciados/histiocitoma fibroso maligno. La mitad de los SR son de alto grado sin embargo los liposarcomas son en su mayoria de grado bajo o intermedio. En los niños los más frecuentes son los sarcomas de Ewing extraesqueléticos/tumores neuroectodérmicos primitivos, rabdomiosarcomas alveolares y fibrosarcomas.

Liposarcomas. En retroperitoneo es más frecuente la variedad de liposarcoma bien diferenciado (bajo grado) seguido del liposarcoma dediferenciado. El liposarcoma mixoide, el liposarcoma de células redondas y el pleomórfico son más raros en retroperitoneo.

Leiomiosarcomas. Por lo general se originan de las paredes de la vena cava inferior o de sus ramas. Se presentan como grandes masas que pueden comprimir estructuras vasculares y manifestarse como edema de miembro inferior. A diferencia de los liposarcomas dan más metastasis pulmonares que hepáticas y las metastasis pulmonares suelen estar presentes en el momento del diagnóstico. Cuando los leimiosarcomas se originan en visceras gastrointestinales o en el útero, tienen más riesgo de diseminación peritoneal y metastásis al hígado.

Diagnóstico diferencial. Rara vez un linfoma, un tumor germinal extragonadal o metastasis de cáncer de testículo se presentan como masas retroperitoneales aisladas. Los tumores originados en páncreas, duodeno, glándulas suprarrenales y riñón, normalmente se distinguen radiológicamente como masas viscerales extraperitoneales. Otros tumores benignos y malignos como schwannomas, paragangliomas deberían considerarse en el diangóstico diferencial sobre todo si estan localizados en la línea media adyacentes a la vena cava o a la aorta. Hay dos procesos benignos que se originan en el retroperitoneo, la enfermedad de Castleman (hiperplasia nodular linfoide angiofolicular) y la fibrosis retroperitoneal que mimetizan a los SR tanto por clínica como por la radiología.

Presentación clínica. habitualmente los sarcomas de partes blandas producen pocos síntomas hasta que crecen y por compresión o por englobamiento de estructuras empiezan a dar síntomas. La mayoría estan asintomáticos o refieren un bulto abdominal. Suelen presentarse como grandes masas con un tamaño medio de 15 cm. Síntomas neurológicos y musculoesqueléticos secundarios a compresión de estructuras retroperitoneales así como edema de miembros inferiores pueden ser formas de presentación. También pueden presentars en ocasiones síntomas  gastrointestinales como saciedad precoz e incluso sangrado. Se han descrito ascitis por compresión del sistema portal. Rara vez pueden presentar fiebre, leucocitosis, flu like sintomas. Rara vez los leiomiosarcomas se presentan con hipoglucemia como síndrome paraneoplásico secundario a la producción de factor de crecimiento insulínico tipo II. Las metástasis al diagnóstico estan presentes en el 10% de los casos y fundamentalmente afectan al pulmón y al hígado.

Tratamiento.
 
Resección quirúrgica. Ha sido, tradicionalente lá única herramienta con intención curativa para la enfermedad localizada.

Quimioterapia neoadyuvante. Hay poca información respecto al tratamiento preoperatorio con quimioterapia en sarcomas retorperitoneales. Se sabe que es segura y que puede inducir respuestas radiológicas que pueden facilitar el tratamiento quirúrgico. Aunque los respondedores van mejor que los no respondedores realmente no hay documentación que permita definir si esto impacta en la evolución tumoral. Por otro lado el tratamiento óptimo para realizar una quimioterapia de inducción no esta definido.  Siguiendo las directrices de lo que se ha estudiado en sarcomas de extremidades se ha aplicado tratamiento con adriamicina con o sin ifosfamida que son las más activas, particulamente en leiomiosarcomas. Dada la baja tasa de respuestas en liposarcomas bien diferenciados y dediferenciados, el tratamiento de quimioterapia no es un tratamiento estándar en ésta patología.

Manejo de la enfermedad tromboembólica venosa (VTE) en pacientes con cáncer

Los pacientes oncológicos tienen un estado de hipercoagulabilidad. El tratamiento con anticoagulantes en los pacientes con cáncer tiene tanto ventajas como inconvenientes. Entre los inconvenientes esta, el sangrado, el que vuelva a producirse otro episodio de trombosis. Entre las ventajas esta el disminuir el número de nuevos episodios de trombosis

   - La incidencia de VTE recurrente es tres veces superior en los pacientes que cáncer que en los que no tienen cáncer.
   - La incidencia de sangrado mayor  en pacientes con cáncer y VTE  es 6.5 veces superior  pacientes con cáncer que en los que no tienen cáncer
   - La incidencia de VTE en pacientes con cáncer es 2.8 veces superior en los que no estan anticoagulados (INR <2) que en los que si lo estan.

La recurrencia de la VTE y del sangrado mayor están directamente relacionados con el estadio de la enfermedad y ocurren preferentemente durante los primeros meses del tratamiento y no siempre pueden ser explicados por un exceso o defecto de anticoagulación.

Uno de los ensayos clínicos de más impacto en éste área es el estudio CLOT. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado que comprobó que las HBPM son mas efectivas que la warfarina en reducir la incidencia de recurrencias de VTE sin aumentar el riesgo de sangrado y muerte. El estudio comparó seis meses de tratamiento con Dalteparina (200 UI/kg/dia el primer mes y despues 150 UI/kg dia los cinco meses restantes) versus warafarina (dosis que mantengan INR 2-3) durante 6 meses. Pacientes con cáncer y VTE con sintomatología aguda. Dalteparina (Fragmin) obtuvo una reducción del los VTE a los 6 meses (9% vs 17% con un HR 0.48, CI 95% 0.3-0.77. No hubo diferencias en sangrados mayores (6% vs 4%) ni en sangrados en general (14 vs 19%) ni en mortalidad (39 vs 41%) entre Dalteparin y Warfarina. Dalteparin fue aprobado para los VTE recurrentes en pacientes con cáncer

Estudio SARCGYN

Se trata de un estudio fase III que compara el tratamiento adyuvante en Sarcoma Uterinos con quimioterapia + radioterapia vs solo radioterapia. En realidad no hay un beneficio demostrado del tratamiento adyuvante en SU. El presente estudio comparó un esquema de poliquimioterapia seguido de radioterapia vs radioterapia sola con el objetivo de saber sí la quimioterapia incrementaba en más de un 20% la Supervivencia Libre de Progresión a los 3 años. ((Ann Oncol 2012))

Se seleccionaron pacientes con SU con estadios < IV, edad < 65.  El brazo experimental recibió quimioterapia x 4 ciclos con doxorrubicina 50 mg/m2 d1, Ifosfamida 3 gr/m2 d1-2, y cisplatino 75 mg/m2, d3 (protocolo API). Se administró tratamiento de soporte con G-CSF cada 3 semanas. El estudio se paró por escaso reclutamiento. Se lograron incluir 84 pacientes. La toxicidad del esquema API fue fundamentalmente hematológica (NF 22%), dos muertes tóxicas.

Después de un seguimiento medio de 4.3 años recurrieron 41/81 de los cuales 15 pacientes recidivaron en el grupo con quimioterapia API+Radioterapia y 26 pacientes en el grupo de solo Radioterapia. La superviencia libre de recidiva a los 3 años fue del 55% en el primer grupo y del 41% en el segundo  (p =0.048). La Supervivencia global alos 3 años fuen el 81% para el grupo de quimioterapia+radioterapia y 69% para el grupo de radioterapia. La conclusión es que el tratamiento quimioterapico aumenta la Supervivencia Libre de Recidiva en SU

Neutropenia febril

I) Criterios para el diagnóstico.

La importancia de la neutropenia en pacientes que estan recibiendo tratamiento antineoplásico es el riesgo de infecciones graves que tiene éstospacientes. Fue por primera vez reconocido hace más de 30 años.

Definición de neutropenia:Se define por neutropenia un valor absoluto de neutrófilos menor de 1500/mm³. Su severidad varía:

Leve…………  1.000 y 1500 polimorfonucleares/ mm³

Moderada…...   500 y 1.000 polimorfonucleares/ mm³

Severa……….  <500 polimorfonucleares/ mm³

Muy severa….  <200 polimorfonucleares/mm³

Definición de fiebre:Una temperatura oral simple > o = 38,3 C o 38 C por una hora o más, no relacionada con administración de productos sanguíneos, cáncer, o medicamentos. Es importante evitar el uso de termómetros rectales en pacientes neutropénicos.

Factores de riesgo para la infección:

1.     El factor de riesgo más importante para la infección es la neutropenia absoluta. Resultados de estudios han arrojado que el riesgo de bacteriemia esta significativamente incrementado cuando el contaje es menor de 200/mm³.

2.     La disrupción de las barreras mucosas del tracto respiratorio y gastrointestinales, ocasionado por quimioterapia cito toxica,  o infecciones localizadas como mucositis por herpes simple o candidiasis orofaríngea, factores adicionales de riesgo para infecciones secundarias.

3.     Inserción de catéteres a corto o largo plazo son asociados con bacteriemia e infección en el túnel o sitio de inserción.

4.     La enfermedad de base, así como el tratamiento antineoplásico, afecta profundamente la función fagocítica así como la inmunidad humoral y celular del paciente, aumentado por ende el riesgo de infección.

II) Protocolo de estudio.

1.    Se debe realizar un detallado interrogatorio y un exhaustivo examen físico al ingreso, y luego diariamente durante la hospitalización. Rx de tórax.

2.     Laboratorio: Glucemia, creatinina, ALT, AST, fosfatasas alcalinas, calcio, sodio, potasio, estudios de coagulación, orina, heces, si hay diarrea.

3.     Estudios bacteriológicos:

·         Hemocultivo: Se deben obtener 2 a 3 muestras de sangre previo al inicio de la antibioticoterapia. Si el paciente es portador de catéter central, debe tomarse una muestra en cada luz del catéter y una de una vena periférica.

·         Cultivos por aspiración o biopsia de cualquier sitio accesible sugestivo de infección.

·         Exudado faríngeo cuando hay evidencia de afectación.

·         Urocultivo al ingreso.

·         Coprocultivo: al ingreso, si el paciente tiene heces diarreicas; además debe solicitarse determinación de toxina para Clostridium difficile y estudio para bacterias como Shigella, Salmonella, Campylobacter, Aeromonas, Yersinia entre otras.

·         Además debe solicitarse estudio coproparasitológico para descartar helmintos y protozoarios causantes de diarrea.

·         Gasometría arterial.

·         El uso de técnicas de imágenes estaría indicada de acuerdo al juicio medico y clínica del paciente.

III) Protocolo de tratamiento.

Es importante aclarar que no existe un esquema específico, combinación de drogas o periodo de tratamiento especifico que pueda ser aplicado a todos los pacientes neutropénicos febriles.

Fundamentos de la terapia empírica: Debido al alto riesgo de infecciones que ponen en peligro de muerte al paciente con neutropenia febril, debe ser tratado con antibióticos de amplio espectro, bactericidas, por vía endovenosa y a las dosis máximas recomendadas de manera inmediata. (Ver anexo).

Monoterapia:

·         Cefalosporinas de tercera o cuarta generación (Ceftazidima, Cefoperazona-Sulbactam, Cefepime o

·         Imipenem/Cilastatina o Meropenem.

Puede requerirse la adición de otros antibióticos en el curso del tratamiento con estas drogas, mas aun si consideramos que usualmente ellas no proveen cobertura contra el Estafilococos aureus meticilin-resistente, Estafilococos coagulasa negativo, Enterococos Vancomicino-sensible o resistentes, y algunas cepas de Streptococcus pneumoniae y Streptococcus viridans.

Duoterapia sin vancomicina:

1.     Aminoglucósido + Cefalosporina de tercera generación: (Ceftazidime + Amikacina)

2.     Aminoglucósido +  Penicilina antipseudomonas (Amikacina + Piperacilina con o sin Tazobactam); (Amikacina + Ticarcilina con o sin Clavulánico).

3.     Dos Betalactámicos: (Cefoperazona + Piperacilina; Piperacilina + Ceftazidime; Cefepime + Ticarcilina – Acido clavulánico): esta combinación ha sido usada en muchos centros y demostrado. Sin embargo es costosa, no cubre Estafilococos meticilin-resistentes, se considera alternativa para pacientes alérgicos a otros antibióticos).

Las ventajas de la combinación de drogas esta en el efecto sinérgico contra bacilos gramnegativos, bacterias grampositivas.

Vancomicina mas una o dos drogas.

En instituciones donde infecciones fulminantes por bacterias gran positivas son comunes, la vancomicina puede ser incorporada dentro del régimen terapéutico inicial para algunos pacientes de alto riesgo, pero deberá ser descontinuada 3 días más tarde si la infección no es documentada.

Las combinaciones más usadas son:

·         Imipenem/Vancomicina

·         Vancomicina/Ticarcilina/amikacina.

·         Vancomicina/Aztreonam

·         Vancomicina/Ceftazidime y Vancomicina/Ceftazidime/Amikacina.

IV)  Evaluación del tratamiento.

Manejo durante la primera semana de tratamiento:

Al menos 3 días son necesarios para evaluar la eficacia del régimen inicial (resolución de la fiebre y condición del paciente).

Si el paciente esta febril en los primeros 3 días del tratamiento:

Si hay microorganismo identificado, el régimen antibiótico puede ser cambiado si es necesario pero  la cobertura de amplio espectro debe ser mantenida. El antibiótico debe ser mantenido por lo menos 7 días o hasta que los cultivos indiquen erradicación del germen causal, resolución en todos los sitios de infección, y el paciente esté libre de signos y síntomas significativos.

Es deseable que el contaje de neutrófilos sea > 500 polimorfonucleares, antes que el tratamiento sea descontinuado.

Si el microorganismo no es identificado, el antibiótico inicial debe ser continuado por un mínimo de 7 días; esto se prolongara si la neutropenia persiste, pero las pautas enfocadas arriba pueden ser aplicadas cuando no hay germen identificado y la neutropenia se prolonga.

Persistencia de fiebre los primeros 3 días de tratamiento.

La persistencia de fiebre por más de 3 días en pacientes quienes no hay sitio de infección localizada o germen identificado se sugiere:

·         Infección bacteriana resistente

·         Infección no bacteriana

·         Emergencia de segunda infección

·         Niveles inadecuados de antibiótico

·         Infección en sitio vascular (absceso o catéter).

·         Fiebre por drogas

En nuestro medio ante persistencia de fiebre 72 horas, sin documentación bacteriológica ni clínica, asociamos Vancomicina para dar mayor cobertura gran positivo, especialmente Estafilococos coagulasa negativos particularmente en pacientes con catéter intravenoso o mucositis oral severa.

Si la fiebre persiste 4 a 7 días posterior al inicio del antibiótico, sin documentación microbiológica, una o más de estas elecciones de manejo deben ser seleccionados:

1.     Continuar tratamiento con los antibióticos iníciales, si no hay cambios en la condición del paciente (febril pero estable), y no hay cambios en la reevaluación realizada, el régimen inicial puede ser continuado. Esta decisión solo se tomaría si la neutropenia se resolverá en un tiempo no mayor de 5 días.

2.     Si hay evidencias de enfermedad progresiva, debe considerarse la rotación o adición de antibióticos adecuados.

3.     Debe considerarse la posibilidad de resistencia bacteriana, de ahí la importancia en la atención a resultado de los cultivos repetidos.

4.     Terapia anti fúngica: El tratamiento con caspofungina y voriconazol ha surgido como nuevas alternativas para el paciente con sospecha clínica o confirmación microbiológica de micosis sistémica por tener igual efecto contra aspergillus y candida resistente al fluconazol, son antimicóticos pero con menos toxicidad y alcanza niveles terapéuticos más rápidos.  La Anfotericina B es el tratamiento estándar aceptado para la micosis profunda. Otros anti fúngicos considerados menos tóxicos, los azoles (fluconazoles, itraconazol) son utilizados para el tratamiento de condiciones menos severas.

5.     Asociar cobertura para anaerobios en caso de sospecha de enterocolitis, o dolor  abdominal, o sensibilidad perineal (Metronidazol, Clindamicina).

6.     En caso de infiltrados difusos pulmonares con distress respiratorio e hipoxemia considerar: infiltrado moteado alveolar, pensar en hongos tipo Aspergillus entre otros, asociando Caspofungina, Voriconazol o Anfotericina B. Si hay infiltrado intersticial difuso, como hipoxemia y pocos hallazgos clínicos asociar cobertura para Pneumocystis girovenci con trimetroprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ, 20 miligramos/kg/día IV cada 6 horas por un tiempo mínimo de 14 días.

7.     Si hay signos de esofagitis debe considerarse la posibilidad de infección micótica (Cándida), virus (Herpes simple) y asociar Fluconazol y Aciclovir.

8.     Infecciones virales: debe ser consideradas, y el éxito en su manejo depende de su reconocimiento, reactivación de Herpes simple, o enfermedad por CMV (afecta predominantemente ojo, pulmón, esófago, intestino delgado, colon.) son frecuentes en pacientes con LMA, y trasplantados de Medula Ósea. El uso de agentes antivirales aciclovir, ganciclovir, amantadina para VHS y ganciclovir o foscarnet para CMV se ha recomendado con éxito.

 

V) Duración de la terapia antimicrobiana.

Si el contaje de neutrófilos es de > 500/mm³ para el día 7 y el paciente ha estado afebril por 5 días la terapia debe ser suspendida.

Si el paciente esta 5 días afebril, pero permanece neutropénicos para el día 7, y no hay documentación bacteriológica ni foco infeccioso evidente, se recomienda suspender la antibioticoterapia al cumplir entre 7 y 10 días de tratamiento en pacientes de bajo riesgo y continuar en pacientes de alto riesgo.

Si el paciente se encuentra afebril por 5 días, pero con contaje de neutrófilos menor de 100/mm³, hay lesión de mucosa, u otra complicación no infecciosa, se recomienda mantener la antibioticoterapia hasta que la neutropenia se resuelva.

Si el paciente se encuentra afebril por 5 días, con infección documentada por cultivos, debe recibir terapia por 10 a 14 días, o hasta que recupere neutrófilos (>500 neutrófilos/ml).

Si se ha iniciado terapia anti fúngica empírica, sin documentación posterior, se debe mantener hasta polimorfonucleares>500mm³. Si se documenta la infección, el tiempo estimado debe ser no menor a un mes, cuando la terapia es con anfotericina B, con caspofungina o voriconazol se debe mantener al menos 14 días y 7  luego de que la neutropenia esta en resolución.

VI) Otras opciones del tratamiento.

Factores estimulantes de colonias:

La administración de rHuGM-CSF (molgramostin) leucomax, rHuG-CSF (filgrastim) neupogen, o rHuG-CSF (lenograstim) granocyte, pueden disminuir la incidencia y duración de los episodios neutropénicos febriles después de quimioterapia.

·         El panel de expertos de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) publicó una serie de recomendaciones para el uso clínico de estos factores:

·         Específicamente recomendando en pacientes ancianos con leucemia mieloide aguda debido a la importante morbimortalidad de este grupo de población.

·         Su uso debe ser restringido a pacientes con severa neutropenia (no duración mayor de 7 a 10 días) quienes tienen alto riesgo de complicaciones infecciosas.

·         Pacientes neutropénicos con micosis sistémica neumonías, celulitis o sinusitis, fallo multiorgánico por sepsis.

·         El uso de factores debe suspenderse hasta que el contaje se estabilice entre 500 y 1000 polimorfonucleares/mm³.

VII) Tratamiento profiláctico para pacientes neutropénicos afebriles.

Medidas generales:

1.     Dieta con baja carga bacteriana, a base de alimentos cocidos, o esterilizados.

2.     No ingerir frutas ni verduras crudas. No lácteos.

3.     Evitar alimentos manipulados o preparados en la calle.

4.     Utilizar tapa bocas, tanto el paciente como las personas que permanecen cerca de él.

5.     Evitar visitas innecesarias y sitios con aglomeración de personas.

6.     Lavado de manos antes del examen diario, administración de cualquier medicamento endovenoso o manipulación de cualquier vía de acceso que tenga el paciente. También antes de administración o manipulación de alimentos o  bebidas.

7.     Debe mantenerse en un ambiente limpio y lo más aislado posible.

8.     Ante cualquier episodio febril o malestar, tos, diarrea o cualquier síntoma sugestivo de infección, debe ser evaluado de inmediato por un médico para tomar las medidas terapéuticas correspondientes.

Descontaminación intestinal selectiva:

El objetivo de esta profilaxis es preservar la flora anaeróbica del tracto intestinal eliminando los bacilos gram negativos potencialmente patógenos. Actualmente se utilizan quinolonas como Ciprofloxacina o Cefixime vía oral para este propósito, las dosis recomendadas son 500 miligramos cada 12 horas y 400 miligramos orden diaria sucesivamente.

Drogas antifúngicas:

Debido a que estas infecciones se han incrementado en los últimos años, son de difícil diagnóstico y tratamiento, la profilaxis anti fúngica es apropiada para nuestros pacientes. Dosis recomendada: Fluconazol 200 a 400 miligramos/día.

Profilaxis para Pneumocystis girovenci:

·         La administración de TMP/SMZ ha demostrado reducir la  incidencia de infección por este germen en paciente inmunocomprometido.

·         Se sugiere 2 tabletas cada 12 horas sábados y domingos de cada semana en pacientes de riesgo.

Profilaxis Antiviral:

El uso de Aciclovir puede prevenir la reactivación de VHS en pacientes sometidos  a terapia anti leucémica linfomas o sometidos a trasplante de médula ósea (TMO). Dosis 250 miligramos/m² cada 12 horas.

VIII) Exámenes de control a solicitar:

1.     Hematología completa

2.     Determinación de niveles séricos de transaminasas

3.     Sodio, potasio y creatinina se debe solicitar como plan de cuidado y monitoreo en pacientes neutropénicos por probable ocurrencia de drogotoxicidad.

4.     El uso de técnicas de imagen: radiología, ultrasonido, tomografía, resonancia magnética, deberán ser solicitadas en el momento preciso en que el juicio del médico lo decida según la evolución clínica del paciente.

Dosis máxima recomendada de antibióticos en pacientes neutropénicos febriles.

1.     Ceftazidime 2 gramos cada 8 horas

2.     Cefoperazona Sulbactam 3 gramos cada 12 horas

3.     Cefepime 2 gramos cada 8 horas

4.     Imipenem 500 miligramos cada 6 horas

5.     Meropenem 1 gramo cada 8  horas

6.     Vancomicina 1 gramo cada 12 horas

7.     Piperacilina Tazobactam 3,375 gramos cada 4 o 6 horas

8.     Ticarcilina Clavulánico 3,1 gramos cada 4 o 6 horas

9.     Aciclovir 5-12,4 miligramos/kg cada 8 horas

10.  Diflucan 400 a 600 miligramos/día

11.  Trimetroprim Sulfametoxazol 20 miligramos/kg/dosis cada 6 horas

12.  Amikacina 15 miligramos/kg/día

13.  Anfotericina B 0,5 a 1 miligramos/kg/día. Dosis máxima día 50 miligramos

14.  Teicoplanina 800 miligramos/día

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