Osteosarcomas

El cáncer que más afecta a la estructura ósea de los humanos no suele originarse propiamente en el hueso sino que procede de otro tumor maligno, cáncer de pulmón, prostata, mama, etc., son las metástasis óseas de los respectivos cánceres primarios de pulmón, prostata, mama. Los cánceres que se originan propiamente en el hueso son más raros. En el adulto el más frecuente es el mieloma. En los jóvenes los cánceres primarios óseos son también tumores raros pero frecuentes en ésta edades. Los más conocidos son el osteosarcoma y el sarcoma de Ewing. De todas formas, vemos formas aún más raras de osteosarcomas de localización extraósea, localizados en los más recónditos lugares del organismo. No obstante entendemos por osteosarcomas los que se originan en el hueso.

Incidencia. Representan el 0.2% de todas los tumores humanos pero es el 6º tumor más frecuente en los niños y el 3º en adolescentes y adultos jovenes tras leucemias y linfomas. Por su baja incidencia, 0.8 casos/100.000 habitantes/año, entran dentro del grupo de las enfermedades huerfanas. Tiene dos picos de incidencia. Una en la edad infantil juventud y otra en la edad adulta. Para muchos autores el comportamiento clínico y la terapéutica pueden diferir en una y otra edad. El pronóstico en los jóvenes es en general mejor.

Incidencia por edades
 

Factores de riesgo.La radiación y exposición previa a quimioterapia (alquilantes), la enfermedad de Paget donde el riesgo de malignización es del 0.7-1% de los casos. También son factores de riesgo determinados trastornos benignos como la osteomielitis crónica, las displasia fibrosa, exostosis múltiple heridtaria, infarto óseo, implantes metálicos y ostecondromas. Determinadas alteraciones hereditarias como retinoblastomas, sindromes de Li-Fraumeni, Rothmunf Thompson, Blom y Wermer.

Factores pronósticos.  

1. El estadio de la enfermedad es el factor pronóstico más importante ya que los localizados van mejor que los que tienen enfermedad avanzada al diagnóstico inicial. De todas formas el 80% de los pacientes que se presentan con enfermedad localizada tienen metástasis microscópicas no identificadas por los métodos de estudio de extensión y prueba de ello es que sólo el 20% de los pacientes con enfermedad localizada se curan cuando solo se aplica cirurgía. En éste sentido la aplicación de quimioterapia cambia el pronóstico, de forma radical en estos pacientes. La aplicación de quimoterapia modificó las supervivencias del 20% de supervivientes a los 5 años cuando sólo se ralizaba cirugía a supervivencias que superaron más del 50% cuando se aplica quimioterapia y cirugía.   
2. La localización tumoral ya sea distal o central. Los distales tienen mejor pronóstico.  
3. El tamaño tumoral.  
4. El grado de necrosis a la quimioterapia.  
5. El tipo histológico, para o periosteales frente a los osteosarcomas convencionales o multifocales.

Clasificación de los osteosarcomas. La clasificación histológica de la Organización Mundial de la Salud, separa a estos tumores en dos grupos, los osteosarcomas centrales (medulares) y los superficiales (periféricos) y además se reconocen subtipos dentro de cada grupo. El subtipo más frecuente es el osteosarcoma central convencional de alto grado que constituye el 80-90% de todos los osteosarcomas y se caracteriza por áreas de necrosis y mitosis atípicas con componente maligno de cartílago. Son frecuentes también los subtipos osteoblásticos, condrobásticos y osteosarcomas fibroblásticos. En resumen tenemos:

Central (Medular) Osteosarcoma convencional central de alto grado Osteosarcoma telangiectásico Osteosarcoma intraóseo bien diferenciado (bajo grado) Osteosarcoma de células pequeñas Superficial (Periférico Osteosarcoma Parosteal (yuxtacortical) bien diferenciado (bajo grado) Osteosarcoma Periosteal - bajo a intermedio-alto grado Osteosarcoma superficial de alto grado

Grado y estadios. La celularidad es el criterio más usado para la graduación histológica. En general a más celularidad del tumor más alto es el grado. Las irregularidades del contorno nuclear, asi como las elongaciones e hipercromasia del nucleolo, se correlacionan con el grado. Las figuras mitóticas y la necrosis son características adcionales útiles en la graduación.

El estadiaje del tumor incluye también la diferenciación y la diseminación a distancia de cara a estimar el pronóstico del paciente. El sistema internaciona TNM de estadiaje no se usa en los sarcomas por la rareza de ésto tumores a metastatizar por vía linfática. El sistema más formalmente usado para estadiar los sarcomas óseos es el sistema de Enneking. Se basa en el grado (G) del tumor, la extensión local del tumor primario (T) y la presencia o no de metástasis a ganglios linfáticos u otros órganos (M). El grado se subdivide en bajo grado (G!) y alto grado (G2). La extensión del tumor primario se clasifica en intracompartimental (T1) que significa basicamente que el tumor esta localizado en un compartimento y extracompartimental (T2) que significa que el tumor se ha extendio a otras estructuras vecinas. Estos factores combinados nos dan los siguientes estadios:

Estadio	Grado	Tumor	Metástasis
IA	G1	T1	M0
IB	G1	T2	M0
IIA	G2	T1	M0
IIB	G2	T2	M0
IIIA	G1 or G2	T1	M1
IIIB	G1 or G2	T2	M1

En resumen los tumores de bajo grado son estadios I. Los de alto grado son estadio II. Los tumores metastásicos son estadios III, independientemente del grado. El osteosarcoma puede estar localizado o diseminado. Los localizados estan limitados al hueso de origen aunque puedan aparecer metastásis en el mismo hueso, cercanas al tumor primario (skip metastásis), indicando un peor pronóstico. En el momento del diagnóstico  sólo un 15-20% de los pacientes tienen enfermedad diseminada con metastásis fuera del hueso original. En los casos que estan diseminados, el 85%-90% lo son por metastáis pulmonares. El segundo lugar más frecuente de metástasis es otro hueso.

Proyecto EURAMOS. (web del proyecto. 2001)). Este proyecto lo fundaron en el año 2001 cuatro grupos internacionales que unieron esfuerzos para estudiar ésta poco frecuente enfermedad pero que en realidad tiene un gran impacto en el campo de la oncología porque se trata de una enfermeda curable. Es un grupo cooperativo transatlántico el  "European and American Osteosarcoma Study Group", formado por el:

1. Cooperative Osteosarcoma Study Group (COSS)
2. Childrens Oncology Group (COG)
3. European Osteosarcoma Group (EOI)
4. Scandinavian Sarcoma Group (SSG)

Estudio EURAMOS-1. Es el primer estudio que diseñó este grupo. Es un estudio aleatorizado que quiere estudiar sí la adición de ifosfamida y etopósido (IE) al tratamiento postquirúrgico con cisplatino, adriamicina y metotrexate (MAP), mejora la supervivencia libre de eventos en pacientes con osteosarcomas reecables y con pobre respuesta histológica a 10 semanas de tratamiento preoperatorio con MAP. También estudia sí la adición de interferon a como tratamiento de mantenimiento a la quimioterapia despues de la cirugía, mejora la supervivencia libre de eventos en los osteosarcomas resecables y con buena respuesta a 10 semanas de tratamiento prequirúrgico.

Diseño del estudio





Este año se han presentado en el Congreso Americano de Oncología los primeros resultados (2012 ASCO Annaul Meeting). En este estudio han participado 320 paises y se ha registrado 2.260 pacientes con un media de edad de 14 años. El 92% son osteosarcomas convencionales. El tratamiento neoadyuvante es seguro sin embargo solo el 59% fueron aleatorizados. La causa de no aleatorización en el resto de pacientes fue la falta de consentimiento. Por ahora los datos aportados son solo demográficos.