sábado, 16 de febrero de 2013

Avances recientes en la patología del cáncer de ovario: subtipos histológicos.



Visión clásica de la patología del cáncer de ovario. El 90% de los tumores primarios malignos de ovarios son epiteliales (carcinomas). La mayoría se originan del epitelio superfical o de derivados Mullerianos incluyendo la porción distal de las trompas de Fallopio. La Organización Mundial de la Salud reconoce seis subtipos histológicos en la clasificación de los tumores epiteliales de ovario (seroso, mucinoso, endometioide, células claras, tansicional y escamoso). Cada tipo de tumor se subdivide en tres categorias (benigno, maligno e intermedio). El intermedio es conocido como tumor de malingidad borderline o de bajo potencial maligno. De acuerdo con su arquitectura los carcinomas se clasifican en tres grados correspondiendo con el porcentaje de crecimiento sólido (<5%, 5.50% y > 50%) sobre el componente gladular y papilar. Se acepta universalmente que éste sistema de graduación es dificil de aplicar a todos los carcinomas ováricos (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20555088)

Avances recientes en la patología del cáncer de ovario. Con el reconocimiento de distintos subtipos histológicos y la mejoría en la determinación de los factores pronósticos, la evidencia actual es que el cáncer de ovario representa un grupo de entidades diferentescon distintos tipos de carcinogénesis. Los avances más destacados en éste sentido son:

- El tumor mucinoso consiste en dos subgrupos, el tipo endocdervical-like (seromucinoso o Mulleriano) que suele estar en la categoria de los borderline y similar a los tumores serosos borderline y el el tipo intestinal que a posteriori es el más habitual. En el tipo intestinal es importante distinguir entre carcinoma metastásico del tracto gastrointestinal suoperior (incluyendo tracto biliar), páncreas, cérvix y primario mucinoso ovárico.

- Los tumores bordeline se consideran precursores de los carcinomas serosos siguiendo la identificación de carcinomas serosos de bajo grado. Los tumores borderline también pueden ser mucinosos, auque es menos frecuente y rara vez son endometrioides.

- En los carcinomas serosos de alto grado, el grado ya no se considera reproducible y de utilidad pronóstica. Los carcinomas serosos de bajo grado son un tipo de tumor distinto.

Criterios convencionales de los carcinomas serosos de alto grado y carcinomas serosos de bajo grado. En occidente el 80-85% de los carcinoms ováricos son serosos. Hasta el 95% de los canceres de ovario estadio de la FIGO III-IV son serosos mientras que los estadios I de la FIGO el carcinoma seroso es muy infrecuente.

Los carcinomas serosos muestran tipicamente papilas, micropapilas, crecimiento sólido con tipicos espacios slit-like (como rasgados). Estudios recientes sugieren que las celulsa secretoras del epielio de las trompas de Fallopio puedan ser el origen de los tumores ovaricos serosos de alto grado en cáncer de ovario hereditario.

Carcinoma endometriode y carcinomas de células claras. La prevalencia del carcinoma endometrioide esta descendiendo pero sigue siendo el segundo subtipo más frecuente (10% de todos los carcinomas ováricos). El de células claras representa el 5% de todos los carcinomas ováricos pero es un subtipo histológico más frecuente en mujeres japonesas. La mayoria de los endometrioides y celulas claras son estadio I o II de la FIGO. El carcinoma endometioide es el más frecuente de los estadio I de la FIGO.

Carcinomas de células transicionales. Los carcinomas con características de transicionales son bastante frecuentres sin embargo la mayoria son papilares de alto grado  con caracteristicas histologicas e inmunofenotípicas (expresión de WT1 y p53) en el rango de carcinomas serosos

Otros carcinomas con variantes mucinosas se asocian con endometriosis.

Correlación molecular y patogenética. La sublasificación propuesta por Kurman basada en la patología y genética consiste en designar dos grupos, tipo I y tipo II.

- El tipo I incluen aquellos tumores con lesiones precursoras, espeialmente tumores borderline, algunos con comportamimento varible (mucinosos, endometrioides y celulas claras) mientras otros tienen un creimientro lento (carcinomas serosos de bajo grado). El tipo I se asocia con mutacioines (KRAS, BRAF, PTEN y B catenina) y son, relativamente, geneticamente estables

- El tipo II, por el contrario son tumores de algo grado, biológicamente agresivos en los que no se reconoce una lesión precursora y que se originan el epitelio celómico. El prototipo es el carcinoma seroso. Incluye en éste grupo a los carcinomas transicionales de alto grado, los tumores mesodermales mixtos malignos (MMTs) y los carcinomas indiferenciados. Los tipo II muestan una considerable inestabilidad genómica con mutacioines p53. Los canceres hereditarios con BCRA1 y BCRA2 pertenecen al tipo II

Hum Pathol. 2011 July; 42(7): 918–931.

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miércoles, 13 de febrero de 2013

Carcinosarcoma uterino

El Carcinosarcoma o Tumor Mulleriano Mixto representa aproximadamente el 40% de los sarcomas uterinos. Actualmente se considera una forma desdiferenciada o metaplásica del carcinoma endometrial (Gynecol Oncol. 2012)

Tratamiento local. Es quirúrgico con histerectomia total más salpingooforectomía bilateral con linfadenectomia pélvica y paraaórtica, aunque la linfadenectomía esta cuestionada (Lancet. 2009). El tratamiento radioterápico postquirúrgico se ha estudiado en varias series retrospectivas pero hay pocos estudios aleatorizados. 

El GOG comparó irradiación abdominal total con tres ciclos de quimioterapia con cisplatino e ifosfamida en 206 pacientes estadios I-IV con muy poca enfermedad residual tras cirugía. La tasa de mortalidad fue un 29% más baja en la rama de quimioterapia comparada con la radioterapia pero no alcanzó significación estadística. La interpretación de éste estudio fue a favor de la quimioterapia, estableciéndose como un estándar para futuros ensayos clínicos (Gynecol Oncol. 2007)

La EORTCen un estudio aleatorizado que compara radioterapia pélvica con observación objetivó en el subgrupo de carcinosarcomas, una reducción de la incidencia de recurrencia locorregional del 47% al 24%, sin diferencia en supervivencia global (Eur J Cancer. 2008)

En un análisis retrospectivo de 49 pacientes con resección completa de carcinosarcomas estadios I-IV, la combinación de quimioterapia con carboplatino y paclitaxel administrada a 23 pacientes obtuvo resultados favorables y comparables con los vistos con la combinación de cisplatino e ifosfamida. La supervivencia libre de progresión y la supervivencia global fueron superiores con quimioterapia con sin irradiación cuando se comparó con la radioterapia sola (Gynecol Oncol. 2008)

La conclusión de P. Reichardt en la revisión de 2012 es que la radioterapia postoperatoria reduce la recurrencia local mientras que la quimioterapia adyuvante se considera un estándar en el manejo de éstas pacientes porque mejora la supervivencia global (Ann Oncol. 2012)

Tratamiento de la enfermedad avanzada. Los agentes más activos son el cisplatino y la ifosfamida con tasas de respuesta en primera línea entre el 19-42% (J Clin Oncol. 1991)(Am J Obstet Gynecol. 1989) y en segunda línea del 18%. El paclitaxel y topotecan se han estudiado en segunda línea con tasas de respuestas del 18% y 10% respectivamente (Gynecol Oncol 2001),(Gynecol Oncol. 2005). La combinación de quimioterapia se comparó con la monoterapia en dos estudios Fase III:

Cisplatino más ifosfamida tiene un tasa de respuestas más alta, 54% , que con ifosfamida sola, 36%. La supervivencia libre de progresión también fue mayor para la combinación pero no hubo beneficio en supervivencia global. Además los efectos tóxicos de la combinación fueron superiores a la monterapia con al menos seis posibles casos de muertes tóxicas (Gynecol Oncol. 2000)

Paclitaxel más ifosfamida tiene una tasa de respuestas más alta (45%) que ifosfamida sola (29%). Los efectos tóxicos fueron manejables y la supervivencia libre de progresión  (5.8 vs 3.6 meses) así como la supervivencia global (13.5 vs 8.49 fueron superiores para la combinación (J Clin Oncol. 2007)

En estudios fase II la combinación de paclitaxel y carboplatino consigue tasas de respuestas del 54% (J Clin Oncol. 2010). No hay datos de estudios fase III de ésta combinación. 

La conclusión de P. Reichardt en la revisión de 2012 es que la combinación de paclitaxel con ifosfamida tiene una mayor tasa de respuestas y supervivencia global cuando se compara con ifosfamida sola en carcinosarcomas.