Sarcomas Sinoviales

El sarcoma sinovial (SS) representa uno de los tumores malignos más frecuentes de los tejidos blandos, sumando, aproximadamente, el 8% de todos ellos. Según algunos informes, el SS no es el más frecuente en los adolescentes y adultos jóvenes, sino que lo es el rabdomiosarcoma, con el 15-20% de los casos (Weiss, 2001). El pico de incidencia está en la 3ª década (aproximadamente el 30% de los casos ocurren en pacientes de menos de veinte años), y los hombres se afectan con mayor frecuencia que las mujeres (razón alrededor de 1,2:1).

A pesar de su nombre, el sarcoma sinovial no surge a partir de tejido sinovial. Como con la mayoría de los sarcomas de partes blandas, se desconoce el tejido del que se origina el SS y tampoco están bien establecidos sus factores de riesgo; por lo tanto, no existe ninguna posibilidad de prevención.

El SS es clínica, morfológica y genéticamente distinto al resto de los sarcomas. Se caracteriza por una translocación cromosómica específica (X, 18) (p11, q11). En la última clasificación de la OMS sobre tumores óseos y de partes blandas, el SS está clasificado entre los tumores malignos de diferenciación incierta, sin correspondencia con algún tejido normal (OMS 2002). Incluso siendo típico de tejidos blandos como el músculo, el SS puede encontrarse también en vísceras, como el riñón, el pulmón y la pleura.

Los SS se clasifican en función de su aspecto morfológico como:

• SS bifásico
• SS monofásicos fusiformes
• SS monofásicos epitelioides (excepcionales)
• SS pobremente diferenciados 

Los SS bifásicos muestran células tanto fusiformes como epitelioide.  Los SS monofásicos presentan sólo el componente de células fusiformes. El SS monofásico epiteloide es idéntico en su aspecto a los adenocarcinomas (distintos de los sarcomas), de los que solo puede distinguirse mediante el empleo de técnicas diagnósticas muy especiales de genética molecular. (Aprendiendo sobre SS)

Genética molecular. Los SS se caracterizan la presencia de una translocación específica t (X, 18), que fusiona el gen SYT del cromosoma 18, con el gen SSX1 (aproximadamente 2 / 3 de los casos), SSX2 (aproximadamente 1 / 3 de los casos ) o SSX4 (casos raros) del cromosoma X. Como consecuencia de la translocación, la célula maligna sintetiza una proteína nueva detectable por una técnica especial conocida como PCR. Se han descrito casos tanto con fusiones SYT/SSX1 como SYT/SSX2. Algunos informes señalan que SYT/SSX1 se asocia con el SS bifásico. Puede que la fusión SYT/SSX1 se relacione con una mayor incidencia de metástasis, pero esto no ha sido completamente confirmado, por lo que la importancia pronóstica de la tipificación del gen de fusión es todavía incierta (Mancuso 2000, Mezzelani 2001).

Tratamiento. El enfoque del tratamiento óptimo del SS no está completamente claro. Como en otros sarcomas de partes blandas, el tratamiento estándar para la enfermedad localizada es la cirugía. La radioterapia tiene un papel en la mejora del control local después de la resección compartimental. El papel de la quimioterapia aún no está claro y la rareza de estos tumores dificulta reunir de un número adecuado de pacientes para llevar a cabo ensayos clínicos de calidad. Sin embargo, es posible afirmar que la resección quirúrgica con o sin la radioterapia adyuvante y/o quimioterapia basada en doxorrubicina e ifosfamida son los pilares actuales de tratamiento.

En cuanto al papel de la quimioterapia, es bastante sorprendente que, a lo largo de los años, se han establecido estrategias diferentes en los niños y en los adultos. Dado que es en los niños en los que se han observado tasas muy altas de respuesta a la quimioterapia, los oncólogos pediátricos han equiparado el SS al rabdomiosarcoma, considerándolo un tumor quimiosensible. Por lo tanto, los pacientes pediátricos han recibido quimioterapia adyuvante, independientemente del estadio del sarcoma, incluso después de la extirpación completa de tumores muy pequeños (Ladenstein de 1993, Pappo de 1994, y Ferrari, 1999). En cambio, en el caso de los adultos, la quimioterapia adyuvante sólo se ha utilizado en ensayos clínicos que incluían, además del SS, muchas otras variedades de sarcoma (Meta Análisis Cooperativo de Sarcomas 2997, Bergh 1999, Lewis 2000, Spillane 2000, Frustaci de 2001, y Trassard 2001 ). Sólo recientemente, los oncólogos de adultos empiezan a considerar el posible papel de la quimioterapia adyuvante para los casos de alto riesgo, es decir, cuando el tamaño del tumor es grande (Frustaci 2001, Spurrel 2005).

Un análisis multivariante retrospectivo multicéntrico coordinado por el MD Anderson Cancer Center, que incluye los resultados actualizados de la serie pediátrica, examinó la historia clínica y la estrategia de tratamiento de los niños y adolescentes con SS (Okcu 2003). La supervivencia global (OS) de los 219 pacientes fue del 80% a los 5 años, superior a la registrada en la serie de adultos, y la tasa de respuesta a la quimioterapia alcanzó el 60%, mayor que la obtenida normalmente en los sarcomas de adultos. Sin embargo, el análisis sugiere que la quimioterapia adyuvante no tuvo impacto sobre la supervivencia. La supervivencia libre de eventos (SLE) fue del 84% para los 37 pacientes sin tratamiento y el 78% entre los 122 pacientes tratados con quimioterapia adyuvante (Okcu 2003).

Otro estudio del Istituto Nazionale di Tumori de Milán, con 271 pacientes, comparó los resultados clínicos, las modalidades de tratamiento y los resultados de los SS en las diferentes edades (Ferrari, 2004). No se observaron diferencias importantes en la presentación clínica, a excepción de una tendencia a un mayor tamaño de los tumores en los pacientes de mayor edad. Esto sugiere que no existen diferencias biológicas importantes según la edad. Sin embargo, existía una fuerte correlación de las tasas de supervivencia con los grupos de edad y el uso de la quimioterapia. La supervivencia libre de metástasis (MFS) fue del 60% en los pacientes que recibieron quimioterapia y el 48% en aquellos que no recibieron el tratamiento. Asimismo, la MFS pasó del 69% al 53% y al 43% entre las cohortes de 0-16 años (78% recibieron quimioterapia), 17-30 años (21% quimioterapia) y > 30 años (15%, quimioterapia) , véase la Figura 5 (Ferrari, 2004). Por supuesto, este análisis retrospectivo no puede interpretarse como una demostración formal de la eficacia de la quimioterapia adyuvante en las SS, pero no obstante, sugiere que tiene un papel.

La respuesta a la quimioterapia del sarcoma sinovial parece equiparable a la de la mayoría de los sarcomas de partes blandas típicos de los adultos; mientras que, en los niños, se asemeja más a la de los tumores de células pequeñas y redondas, como el rabdomiosarcoma o sarcoma de Ewing. La tasa de respuesta a la quimioterapia es, en efecto, aproximadamente el 60% para el sarcoma sinovial, menos del 40% para los sarcomas de partes blandas de adultos y del 80% para el rabdomiosarcoma. 

Aunque puede ser cierto que los resultados clínicos desfavorables afecten más a los adultos que a los niños y que la edad, per se, constituya un factor pronóstico para los sarcomas de partes blandas, es poco probable que la biología del SS sea esencialmente diferente en los adultos respecto a los niños. Por lo tanto, no hay razón para tratar la misma enfermedad en la misma fase de maneras diferentes según la edad del paciente.

Un análisis más detallado proviene de los Grupos Cooperativos pediátricos italiano y alemán, en los que se revisaron retrospectivamente los datos de 150 pacientes con SS resecado (Bertolt Brecht, en prensa). Los datos de este estudio no aportaron datos relevantes sobre el papel de la quimioterapia adyuvante, dado que muy pocos la recibieron. Sin embargo, identificó un subgrupo de pacientes con riesgo muy bajo de desarrollar metástasis: solo cuatro recidivas locales no metastásicas se observaron con tumores <5 cm. 

Los datos anteriores fueron tenidos en cuenta en el desarrollo del protocolo del recientemente creado Grupo Europeo de Estudio del Sarcoma Pediátrico. El protocolo europeo, en primer lugar, está específicamente diseñado para sarcomas de tejidos blandos distintos del rabdomiosarcoma. Este protocolo va a reclutar pacientes en toda Europa. Se fundamente en las experiencias anteriores con SS pediátricos (que lo asemejaban al rabdomiosarcoma y, por lo tanto, empleaban la quimioterapia adyuvante) y las experiencias en adultos (donde la quimioterapia adyuvante con ifosfamida y doxorubicina se usó poco). La quimioterapia se omitirá en el grupo I del IRS (pacientes con tumores menores de 5 cm), mientras que para los otros subgrupos se emplea una quimioterapia intensiva compuesta por doxorrubicina e ifosfamida (Ferrari, 2005).