Cáncer de endometrio y quimioterapia.

La mayoría de las pacientes con cáncer de endometrio debutan como estadios iniciales. La mayoría de éstas pacienters estan curadas tras el tratamiento quirúrgico. Hay un subgrupo de pacients que estando en estadíos iniciales tienen un riesgo de recidiva intermedio-alto. Tradicionalmente para éste subgrupo, el tratamiento adyuvante es la radioterapia. Múltiples estudios, no avalan una mejoría en la supervivencia, para este subgrupo de pacientes, cuando son tratadas con cirugía seguida de radioterapia. Los tratamientos con quimioterapia, en los estadios inciales, son experimentales, pero cada vez hay más evidencia de que el tratamiento con quimioterapia es una opción para ellas.(Medscape 2010).

Aproximadamente el 15% de las pacientes se presentan en estadios avanzados en el momento del diagnóstico y se consideran de alto riesgo para recurrencia (>25%). El tratamiento quimioterápico es un estándar para este subgrupo. Cuando las pacientes con cáncer de endometrio estan en estadios avanzadas también evaluamos la posibilidad de tratamiento hormonal. 

En las pacientes con cáncer de endometrio avanzado o recurrente, no subsidiarias de tratamientos hormonales, el tratamiento con quimioterapia es una opción, que ya se ha evaluado en diferentes estudios y que apoyan su uso. El cisplatino y la combinación de cisplatino con adriamicina fueron de las primeras en mejorar los resultados de supervivencia global. El estudio GOG 177 demostró que la combinación de tres drogas (paclitaxel, adriamicina y cisplatino) era superior en tasas de respuesta a la combinación de cisplatino con adriamicina. Desafortunadamente el triplete era más tóxico. Las respuestas obtenidas con el triplete eran parciales. Como en éste grupo de pacientes, el objetivo terapéutico es la paliación, se considera que el triplete de quimioterapia no era más óptimo que el doblete

El doblete de paclitaxel con carboplatino es una combinación con la que la comunidad de oncólogos tenemos una larga experiencia, sobre todo por la tolerabilidad y eficacia demostrada en el tratamiento del cáncer de ovario. Aunque éste esquema no ha sido testado en cáncer de endometrio en estudios fase III podemos decir que hay varios estudios fase II que avalan su uso en esta enfermedad con tasas de respuesta que alcanzan el 40-63%. 

Tabla 1. 

Ref.	Nº	Estadio	Régimen	SLP  5 años
Randall GOG 122	386	III/IV	DC WAI	50a 38a
Maggi Italian Group	340	I-III	CDCy PEBRT	63 63
Susumu JGOG	385	I-III	CDCy PEBRT	82 84
Hogberg NSGO/EORTC	372	I-III	Multiple PEBRT	79a 72a
HomesleyGOG 184	552	III/IV	PEBRT + DC PEBRT + DCP	3-year, 62 3-year, 64

En la práctica se recomienda incluir a éstas pacients dentro de protocolos de ensayos clínicos. No todas las pacientes reunen condiciones para entrar en ensayos clínicos y no todos los hospitales disponemos de la  opción de incluir a nuestras pacientes en ensayos clínicos. Para pacientes en estadios iniciales de alto riesgo valoramos la opción de quimioterapia en sandwich con radioterapia y usando esquemas de tratamiento quimioterápico con paclitaxel carboplatino (tres ciclos/radioterapia/tres ciclos) y posterior observación. En pacientes con más carga tumoral se opta por el mismo esquema pero secuencial con radioterapia (seis ciclos seguido de radioterapia) y posterior observación. En pacientes con enfermedad avanzada metastásica optamos por paclitaxel carboplatino, sí no lo ha recibido previamente, o cisplatino adriamicina, ambos por seis ciclos. Optamos por segundas líneas siempre y cuando la paciente reuna condiciones para tratamiento quimioterápico y proponemos tratamiento con topotecan.

Como en terapéutica se está constantemente intentando una mejoría continua, en el futuro próximo debemos seguir y revisar los resultados de algunos de los siguientes estudios:

Estudio GOG 249. A Phase III Trial of Pelvic Radiation Therapy Versus Vaginal Cuff Brachytherapy Followed by Paclitaxel/Carboplatin Chemotherapy in Patients with High-Risk, Early-Stage Endometrial Carcinoma. Este estudio se activó en el año 2009 y sus resultados apareceran pasados 6 años. El esquema de quimioterapia de la rama experimental es paclitaxel 175mg/m2 iv 3 h. + carboplatio AUC6 por 3 ciclos.

Estudio GOG 258. A Randomized Phase III Trial of Cisplatin and Tumor Volume Directed Irradiation Followed by Carboplatin and Paclitaxel vs. Carboplatin and Paclitaxel for Optimally Debulked, Advanced Endometrial Carcinoma. También se activó en el 2009 y sus resultados saldrán dentro de 5-6 años. 

Estudio GOG 261: A Randomized Phase III Trial of Paclitaxel Plus Carboplatin Versus Ifosfamide Plus Paclitaxel in Chemotherapy-Naïve Patients with Newly Diagnosed Stage I-IV, Persistent or Recurrent Carcinosarcoma (Mixed Mesodermal Tumors) of the Uterus.Su objetivo primario es saber sí la combinación de paclitaxel carboplatino no es inferior a la combinación de paclitaxel ifosfamida. 

Estudio GOG 86P. A three arm randomized phase II study of paclitaxel/carboplatin/Bevacizumab, paclitaxel/carboplatin/Temsirolimus and Ixabepilone/carboplatin/ Bevacizumab as initial therapy for measurable stage III or IVA,, stage IVB, or recurrent endometrial cancer. 

Estudio del RTOG. Comparison of Radiation Therapy With or Without Combination Chemotherapy Following Surgery in Treating Patients With Stage I or Stage II Endometrial Cancer