Carcinoma escamoso de esófago distal

El carcinoma de esófago es un cáncer poco frecuente en nuestro medio. Tiene una incidencia de 5 casos/100.000 habitantes/año. A nivel mundial es un cáncer muy frecuente con incidencias más altas en determinadas áreas geográficas, conocidas como "el cinturón del cáncer de esófago" que incluye el norte de Irán, paises centroasiáticos y norte de China, donde la incidencia llega a 100 casos/100.000 habitantes/año. Se distinguen dos enfermedades diferentes, una es el carcinoma escamoso de esófago que en nuestro medio esta disminuyendo su incidencia y que esta más relacionada con el habito tabáquico-alcohol y el adenocarcinoma de esófago que es mas de localización distan y esta aumentando de forma alarmante. El adenocarcinoma de esófago se relaciona más con el reflujo gastroesofágico, es un cáncer, más de esófago distal y sobre todo de la unión esofagogástrica. Es mucho más frecuente en varones que en mujeres


No existen medidas de prevención primaria para éste cáncer. Las medidas de prevención secundaria estarían más ligadas a la inspección endoscópica en pacientes de alto riesgo como son varones de más de 50 años con episodios de reflujo gastroesofágico de más de 5 años de evolución asociado a algún otro factor más de riesgo como por ejemplo, la obesidad.

Una vez diagnósticado el cáncer de esófago con biopsia via endoscópica se necesita valorar la extensión de su enfermedad de cara a seleccionar el mejor tratamiento que en la mayoría de los casos localmente avanzado (60-80% de las fosrmas de presentación) se tratarán con terapia multimodal, quimioradioterapia seguida o no de cirugía.

La estadificación de ése tumor puede requerir pruebas invasivas como laparoscopia, broncoscopia y toracoscopia. Las tecnicas radiológicas, por tomografía, escaner, eco endoscópica, PET, tienen valor pero deben ser balanceadas para optimizar las mejores opciones terapéuticas. Un paciente con enfermedad avanzada no tiene indicación de tratamiento quirúrgicos con intención radical ni quimioradioterapia radical.

En general el pronóstico de los pacientes con cáncer de esófago no es bueno/globalmente 12-20% de supervivientes sin recidiva a los 5 años. De todas formas estas cifras varían en función del estadío inicial. Así un paciente con estadio I de cáncer de esófago puede alcanzar una supervivencia superior al 60% a los cinco años.

Revisamos esta patología por un varón con lesión de tercio medio-inferior de esófago torácico con histopatología de carcinoma escamos (no es la habitual) y sin evidencia de infiltración traqueal ni invasión de ganglios linfáticos celiacas ni metastasis. El paciente requirió estudios de extesión con PET y laparoscópia que obtuvo ganglios celiacos que no estaban infiltarados. Ha iniciado tratamiento con quimiradioterapia con esquema de quimioterapia a base de cisplatino + 5 Fluorouracilo.

Problemas de la esafaguectomia. Realizar una esofaguectomia total es una técnica quirúrcia, ténicamente compleja. El esófago es un órgano con una importante red linfática lo que puede facilitar la presencia de metástasis dentro del propio órgano en saltos. En tumores más distales y más limitados hay téncias transhiatales que resecan parte del esófago distal y medio, tienen un índice de complicaciones es menor.

Se describen dos abordajes quirúrgicos: el transhiatal y el transtorácico. La esofaguectomia transhiatal reduce las complicaciones torácicas pero no realiza una resección en bloque del paquete linfático.

La esofaguectomía transtorácica es más agresiva aunque se han descrito cuatro tipos de abordaje.

1º. Ivor Lewis. Dos incisiones. Toracotomía derecha y laparotomía. Disección en bloque del esófago medio e inferior. Anastomosis esófagogástrica.

2º McKeown. Tres incisiones. Toracotómia derecha, laparotomia, Cervicotomía. Anastomosis al cuello. Máxima radicalidad.

3º. Toracotomía izquierda con o sin cervicotomía

Las tecnicas minimamente invasivas se estan incorporando a este área. Usan endoscopia con abordages transhiatales o transtorácicos

Síndrome de Shy-Drager

Enfermed degenerativa neurológica que causa problemas con el movimiento, el equilibrio y otras funciones autónomas del cuerpo tales como el control de la vejiga o la presión arterial reglamento. La causa es desconocida y ningun factor de riesgo ha sido identificado. La edad típica de inicio es de los 50 a 60 años.


También conocida como hipotensión ortostática neurológica, síndrome de parkinson plus, AMS-P, AMS-C, (AMS Atrofia Sistémica Múltiple). Generalmente, primero se presentan los síntomas asociados con el sistema nervioso involuntario. Problemas del sistema motor similares a los encontrados en el mal de Parkinson , pueden desarrollarse posteriormente.

No existe una cura para esta enfermedad ni tampoco una forma conocida para evitar que empeore. El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas. Se pueden utilizar medicamentos anticolinérgicos para reducir los temblores iniciales o leves. La Levodopa puede mejorar los movimientos y el equilibrio. La Carbidopa generalmente se le agrega a la Levodopa para reducir sus efectos secundarios y hacer que funcione mejor. Sin embargo, para las personas con AMS, la respuesta a estos medicamentos puede ser decepcionante. Muchas personas afectadas no responden bien al tratamiento con anticolinérgicos o Levodopa.

El desenlace clínico es desalentador. La pérdida de las funciones mentales y físicas empeora lentamente y es probable que se produzca una muerte temprana. El tiempo típico de sobrevida desde el momento del diagnóstico es de 7 a 9 años.

Revisando las cauas de hiponatremias he encontrado éste raro síndrome del cual aún no he visto ninguno. Se engloba dentro de las alteraciones del sistema nervioso que pueden causar síndrome de secreción inadecuada de ADH

Causas de SIADH:

1. Neoplásias. Microcítico, timoma, linfomas, sarcomas, mesoteliomas
2. Enfermedades pulmonares. Infecciones, asma, fibrosis quística, insuficiencia respiratoria
3. Alteraciones del sistema nervioso. Encefalitis, meningitis, absceso cerebral, hematomo subdural, hemorragia subaracnoidea, ictus, tumores, trombosis del seno cavernoso, traumatismo,hidrocefalia, esclerosis múltiple, Guillain Barré, deliriums tremens, porfiria intermitente aguda, síndrome de Shy-Drager
4. Fármacos. Antidepresivos, clofibrato, carbamacepina, vincristina, nicotina, narcóticos, antipsicóticos, ciclofosfamida, AINE, análogos ADH (desmopresina)
5. Otros. Hereditario, mutaciones en los receptores de vasopresina V2, idiopático, transitorio, ejercicio, anestesia general, náuseas, dolor, estres.

Desde Golgi a los SNAPs

 

El Dr. Camilo Golgi dejó grabado en la memoria de los estudiantes la imágen de su famoso "Aparato de Golgi", un conjunto de vesículas aplanadas encargadas del transporte y empaquetado de proteínas.

El conocimiento de cómo las células controlan el tráfico de proteínas, de forma específica, sin confusión y ordenada, es un misterio que poco a poco se va descubriendo.



Los galardonados con el Nobel de Fisiología y Medicina de 2013, fueron el Dr. James E. Rothman de la Universidad de Yale, el  Dr. Randy W. Schekman de la Universidad de California, Berkeley y el Dr Thomas C. Südhof de la Universidad de Stanford. La razón del galardón ha sido por sus trabajos en la comprensión de la maquinaria que regula el tráfico de las vesículas como mecanismos de transporte celular. La célula eucariota esta organizada en diferentes estructuras, compartimentos, y el tráfico de sustancias en los diferentes compartimentos es fundamental para el correcto funcionamiento y la supervivencia celular. ¿Cómo es capaz la célula de dirigir específicamente las proteínas a un determinado lugar y cuales son los mecanismos que lo regulan? (Juleen R. Zierath. Nobel Prize 2013)

 Dr. James E. Rothman  Dr. R.W. Schekman     Dr Thomas C. Südhof
 

El Dr.Rothman trabajó con el virus de la estomatitis vesicular (VSV) y utilizó el virus para introducirle una glucos marcada (VSV-G) que servia de rastreador para poder seguirlo. Así identificó las proteínas involucradas en el transporte celular, conjunto de complejos proteicos. La primera proteina identificada fue la N-etilylmaleimide Sensitive Factor (NSF) y posteriormente los SNAP (soluble NSF attachment protein). Las SNAP se unen a las membranas para reclutar NSF.

El Dr. Scherkman, que trabajó en bioquímica con A. Kornberg, e identificó los genes críticos  en el transporte vesicular. El Dr. Südhof, que partía de su formación en el Instituto Max Planck de Ciencias Biofísicas en Göttingen, Alemanía, estudió cómo se transmiten las señales para que las vesículas cargadas de proteínas se fusionen.

 

Matrimonio y cáncer

Ana Azvolinsky presenta un estudio, realizado por Ayal A. Aizer, que evalúa el riesgo de padecer cáncer en función del estado marital (Cancer Network 2013). El análisis de los 10 cánceres que mas mortalidad producen identificó que los individuos casados presentaban con menor frecuencia cánceres avanzados y que la mortalidad era también menor entre los individuos casados que entre los solteros. El beneficio del estado marital es mayor para los hombres que para las mujeres.

El estudio fue realizado por un becario del Oncología Radioterápica del hospital Brigham and Women de Boston. Para el estudio se analizaron 734.889 pacientes de la base de datos SEER. 

Las personas casadas con cáncer tienen un 20% menos de probabilidad de morir por cáncer que aquellas que están separadas, divorciadas, viudas o solteras. La importancia del estudio esta en revelar el potencial beneficio del soporte social.

Función mitocondrial y cáncer

Las mitocondrias cumplen múltiples funciones críticas de las células (Nature Reviews Cancer 2012). Además de regular las vías metabólicas y los procesos fisiológicos celuares, la mitocondria genera la mayoría de la energia celular, regula el estado de oxidoreducción, produce la mayoría de los reactivos de oxidación celular, regula los buffers de calcio celular e inicia la apoptosis.

La primera propuesta referente a la implicación de la mitocondria en el cáncer fue realizada por Otto Warburg destacando el papel de la glicolisis aeróbica en las células tumorales. Inicialmente se interpretó como un defecto en la función de la miotocondria hoy se sabe que la célula cancerígena tiene una alteración del estado metabólico.

Se ha dado poca atención a las potenciales mutaciones que afectan a la función mitocondrial en el cáncer fuera de la mutación específica de la FUMARATO HIDRATASA (FH) que se asocia a un cáncer raro, el sindrome de la leiomiomatosis hereditaria y carcinoma de células renales. Genes como la FH son codificados por el DNA nuclear y que una vez mutados afectan a todas las mitocondrias de la célula. Sin embargo la mitocondria tambien tiene su propio DNA y las mutaciones en los genes mitocondriales son comunes y se han visto involucrados en enfermedades humanas como la miopatía mitocondrial. El trabajo de la editorial de ésta revista destaca el resurgimiento del interes por las funciones mitocondriales y el cáncer.

Tumor desmoplásico intraabdominal de células pequeñas redondas

El tumor desmoplásico intraabdominal de células pequeñas redondas es una neoplasia de alta agresividad descrita por Gerald y Rosai en 19891. Afecta preferentemente a varones, en su mayoría jóvenes (media de edad, 20.8 años, con más del 80% en menores de 20 años), aunque se han descrito casos de entre 3.5 y 53 años. Hasta la fecha se han publicado unos 200 casos en la literatura. Los síntomas y signos de presentación son inespecíficos e incluyen, en orden de frecuencia, dolor abdominal, pérdida de peso, hernia umbilical, ascitis, distensión abdominal, estreñimiento, hepatomegalia y esplenomegalia. 

La mayoría se originan en la serosa de la cavidad abdominal afectando de forma difusa al peritoneo, pero se han descrito casos originados en la serosa pleura, en la túnica vaginal y región paratesticular; existen así mismo tumores primarios no originados en serosas, incluyendo casos en fosa craneal posterior, ovario, hueso y partes blandas, pulmón y glándula parótida.

Macroscópicamente son tumores grandes (hasta 18 cms de diámetro), sólidos, lobulados, blanco-grisáceos, con áreas de hemorragia y/o necrosis, en ocasiones calcificada. La neoplasia tiene una histopatología característica, estando formada por nidos bien delimitados de células pequeñas e indiferenciadas embebidas en un estroma desmoplásico densamente colagenizado. 

El perfil inmunohistoquímico de las células neoplásicas indica diferenciación polifenotípica, observándose coexpresión de citoqueratinas, vimentina, desmina y enolasa. 

Esta neoplasia se asocia con la traslocación cromosómica t(11;2) (p13;q11) en la que se fusionan el exón 7 del gen EWS y el exón 8 del gen WT generando un producto quimérico de 109 pares de bases con potente actividad de factor de transcripción; dicha traslocación se considera específica de este tumor. Se postula que el transcrito quimérico activaría el promotor del gen del factor de crecimiento-1 insulina-like, relacionado con la tumorigénesis.

Enfermedad tromboembólica y cáncer

Los pacientes oncológicos tienen un estado de hipercoagulabilidad. El tratamiento con anticoagulantes en los pacientes con cáncer tiene tanto ventajas como inconvenientes. Entre los inconvenientes esta, el sangrado, el que vuelva a producirse otro episodio de trombosis. Entre las ventajas esta el disminuir el número de nuevos episodios de trombosis. La incidencia de VTE recurrente es tres veces superior en los pacientes que cáncer que en los que no tienen cáncer. - La incidencia de sangrado mayor en pacientes con cáncer y VTE es 6.5 veces superior pacientes con cáncer que en los que no tienen cáncer - La incidencia de VTE en pacientes con cáncer es 2.8 veces superior en los que no estan anticoagulados.