Liposarcoma.

El liposarcoma es una rara enfermedad tumoral maligna de la cual se describen actualmente cinco subtipos histológicos. El liposarcoma bien diferenciado y el liposarcoma dediferenciado se caracterizan por una amplificación del cromosoma 12 q13-15. El tratamiento de estos tumores es quirúrgico y su pronóstico depende de la capacidad de control inicial, de la localización y también del subtipo histológico. En aquellos tumores de crecimiento rápido o subtipos histológicos agresivos el pronóstico es malo. Las tasas de control bajo tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia son bajos.

Actualmente se están investigando dianas terapéuticas dirigidas contra los productos derivados del cromosoma 12, sobre proteínas MDM2 y CDK4. Entre éstos nuevos tratamientos en desarrollo se encuentran IGF-1R, AURKA, TOP2A y ZIC1

El subtipo histológico de liposarcoma de células mixoides redonda (MLCR=Myxoid-Round Cell Liposarcomas) es una variante que se asocia con la translocación t(12;16) y con la t(12;22). Estas translocaciones producen las proteínas de fusion FUS-CHOP y EWS-CHOP que se supone que actúan como factores de transcripción aberrantes. La trabectedina ha mostrado actividad en estudios de cultivos celulares y el mecanismo pude estar relacionado con la acción directa contra los factores de transcripción aberrantes (Trabectedina 2007).

Mark A.Dickson y cols del  Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, comunicaron un estudio fase II al Congreso Americano de Oncología de 2012 que analiza la actividad de un inhibidor de la amplificación de CDK4/CDK6. El producto en cuestión, conocido como PD0332991 (PD), se estudio en lineas celulares de liposarcoma y se comprobó que inhibia el crecimiento y producía senescencia celular, sobre todo en los liposarcomas bien diferenciados y en los dediferenciados (WD/DDLS). En estos liposarcomas CDK4 esta amplificado en aproximadamente el 90%. Se estudiaron 44 pacientes con WD/DDLS avanzados de los cuales 42 pacientes tenían amplificación del CDK4 por FISH y sobre expresión de la proteína del retinoblastoma por inmunohistoquímica.

Los pacientes recibieron 200 mg diarios de PD durante 14 días y se repitieron los ciclos cada 21 días.  El objetivo primario fue la supervivencia libre de progresión (PFS) a las 12 semanas. Se definió como resultado prometedor un PFS mayor o igual al 40% y no prometedor si el PFS era menor o igual al 20%. De todos los pacientes, 29 fueron evaluables para el objetivo principal. Los resultados fueron que el 70% de los pacientes tenían un PFS de 12 semanas (90%CI.56-100) por lo que se consiguió de forma considerable el objetivo primario del estudio e incluso se excedió el porcentaje esperado de mejoría del PFS. En el momento del corte la media de PFS fue de 18 semanas. Siete pacientes siguen con enfermedad estable a los 18-48 semanas. El 24% de los pacientes requirieron reducción de dosis y las toxicidades más importantes fueron anemia (Grado 3 en el 14%), trombocitopenia (grado 3 en el 17% y grado 4 en el 14%), neutropenia (grado 3 en el 41% y grado 4 en el 7%). Neutropenia febril en el 3%. (ASCO 2012)

Hay que tener en cuenta que el grupo de pacientes estudiado por Dickson tenían liposarcomas avanzados y que habían recibido tratamientos previos para enfermedad avanzada, por lo tanto constituyen un grupo de pacientes de muy mal pronóstico donde presumiblemente los objetivos de supervivencia sin tratamiento son muy escasos y por eso los objetivos que se plantea el estudio es modificar con el tratamiento las expectativas de supervivencia a 3 meses. El resultado es favorable porque más del 40% de los pacientes consiguen una supervivencia libre de progresión mayor de 3 meses. Los autores quieren seguir estudiando este producto y planean un estudio fase III

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Preocupación de los pacientes de Oncología Médica por la gripe y su vacuna. 

La gripe estacional es una infección vírica aguda causada por un virus gripal. Hay tres tipos de gripe estacional: A, B y C. Los virus gripales de tipo A se clasifican en subtipos en función de las diferentes combinaciones de dos proteínas de la superficie del virus (H y N). Entre los muchos subtipos de virus gripales A, en la actualidad están circulando en el ser humano virus de los subtipos A (H1N1) y A (H3N2). Los virus de la gripe circulan por todo el mundo. Los casos de gripe C son mucho menos frecuentes que los de gripe A o B, y es por ello que en las vacunas contra la gripe estacional sólo se incluyen virus de los tipos A y B. 

La vacunación es la forma más eficaz de prevenir la infección. Con la vacuna desactivada no hay riesgos de introducir la infección activa y la vacuna se considera inocua en pacientes inmunocomprometidos, incluso en los pacientes de oncología pediátrica¹

Los defectos asociados a la inmunidad mediada por células y humoral acompañan con frecuencia a las neoplasias malignas. La quimioterapia induce la mielosupresión, por lo que quizás sean de esperar respuestas subóptimas a la vacunación en los pacientes con enfermedades malignas. Las respuestas inmunitarias son generalmente menores que las esperadas en las personas sanas y pueden depender del momento de la vacunación en relación con la quimioterapia². La vacuna es segura e inmunógena y muestra una eficacia del 70% al 90% en la prevención de la gripe cuando existe una buena correspondencia antigénica entre la vacuna y el virus epidémico.

El objetivo del estudio fue analizar la preocupación del paciente oncológico por la gripe y su vacuna. Se trata de un estudio prospectivo que se lleva a cabo en las consultas de oncología. El estudio se activó el día 1 de octubre y finalizó el 15 de octubre de 2009. Registramos en los listados de programación de las consultas los siguientes datos:

1. ¿Pregunta espontáneamente el paciente por la gripe o por la vacuna?
2. ¿Porcentaje de pacientes que preguntan espontáneamente?
3. De los que preguntan, ¿cuál es el subgrupo más preocupado, el que viene a consulta  como nuevo, el que está en tratamiento o el que viene a revisión?

Resultados. De un total de 121 pacientes que acudieron a consulta durante el periodo de estudio, 25 preguntaron espontáneamente por la gripe o por la vacuna contra la gripe (20,6%).

Cuando analizamos los datos por subgrupo de pacientes el subgrupo que viene a tratamiento es el más preocupado (21,42%), seguido del que viene a revisión (17,24%). Los pacientes nuevos no preguntan por la gripe 

Conclusiones. En plena campaña de vacunación, casi un cuarto de los pacientes que acuden a la consulta de oncología, preguntan por la gripe, fundamentalmente los que vienen a recibir tratamiento o los que están en revisión. La muestra en el subgrupo de pacientes nuevos es muy escasa para poder sacar conclusiones. De todas formas es comprensible que la preocupación por la patología de base en éste subgrupo, eclipsa cualquier otra cuestión.

Bibliografía:

1. Goossen GM, Kremer LC, van de Wetering MD . Influenza vaccination in children being treated with chemotherapy for cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 15(2):CD006484.
2. Mazza JJ, Yale SH, Arrowood JR Efficacy of the influenza vaccine in patients with malignant lymphoma. Clin Med Res. 2005;3(4):214-20.

Topotecan semanal para pacientes con cáncer de endometrio recurrente.

El Topotecan es un fármaco antitumoral, inhibidor de topoisomerasa 1, que es eficaz en el tratamiento de cáncer de ovario y de endometrio avanzados. Se han desarrollado dos esquemas de administración. el primero fue en una administración diaria en 30 minutos/día durante 5 días. Posteriormente se desarrolló otro esquema de administración que consistía en dosis de un sólo día pero administrándolo durante dos o tres semanas con una semana de descanso.
Topotecán

Uno de los primeros grupos en explorar el esquema de administración semanal en cáncer de endometrio fue el del Memorial, en un número muy reducido de pacientes.(Gynecol Oncol 2004). Evaluaron una serie de 11 pacientes de forma prospectiva  administrando topotecan 2,5-4,0 mg/m2 semanal por 2-3 semanas con una semana de descanso. Las pacientes que recibieron éste tratamiento ya habían recibido otros tratamientos quimioterápicos diferentes e incluso tratamientos con radioterapia. Las pacientes conservaban un buen estado general y funciones biológicas. El 99% de las pacientes recibieron el tratamiento programado y sólo en dos hubo que ajustar y reducir dosis. Una paciente consiguió una respuesta parcial prolongada de 54 semanas y dos consiguieron estabilización, ambos durante 15 semanas.

Los autores del estudio concluyen que el topotecan en éste tipo de pacientes es bien tolerado y que se recomienda estudiar este esquema en futuros estudios para establecer el papel que el topotecan pudiera tener  en las pacientes con cáncer de endometrio recurrente.

Cáncer de endometrio localizado.

Por lo general, la paciente con cáncer de endometrio que tiene la enfermedad localizada se puede curar mediante la histerectomía y la salpingooforectomía bilateral. El mejor resultado se obtiene con cualquiera de los dos tratamientos estándar: histerectomía o histerectomía y radioterapia adyuvante (cuando hay invasión profunda del músculo del miometrio [50% de su profundidad] o cuando hay un tumor de grado 3 con invasión del miometrio). El resultado de dos ensayos aleatorizados sobre el uso de radioterapia adyuvante en pacientes con enfermedad en estadio I no mostró mejoría alguna en cuanto a la supervivencia pero sí mostró una recidiva locorregional reducida (3–4% comparada con 12–14% después de 5–6 años de una mediana de seguimiento, P < 0,001) con un aumento en los efectos secundarios. La braquiterapia vaginal de manguito podría estar vinculada a una menor morbilidad relacionada con la radiación, que la radiación pélvica. Esta ha mostrado que puede reducir el riesgo de una recidiva del manguito vaginal sin ningún efecto en la supervivencia.

En los estadios I, se recomienda una histerectomía total y una salpingooforectomía bilateral si el tumor:

• Está bien o moderadamente diferenciado.
• Afecta el 66% de la parte superior del cuerpo uterino.
• Tiene citología peritoneal negativa.
• No ha invadido el espacio vascular.
• Ha invadido menos del 50% del miometrio.

Para los casos que no cumplen los criterios anteriores, se debe combinar el muestreo de un ganglio pélvico y un ganglio periaórtico seleccionado con la histerectomía total y la salpingooforectomía bilateral si no hay contraindicaciones médicas o técnicas. Un estudio encontró que la disección ganglionar por sí sola no aumenta de manera significativa la morbilidad global de la histerectomía. Mientras que la radioterapia reduce la incidencia de recidiva local y regional, no se ha comprobado que mejore la supervivencia, y los efectos tóxicos son peores. Los resultados de dos ensayos aleatorizados sobre el uso de la radioterapia adyuvante en pacientes con enfermedad en estadio I, no mostró una mejoría en la supervivencia pero si mostró una recidiva locorregional reducida (3–4% comparada con12–14% después de 5–6 años con una mediana de seguimiento, P <0.001) con un aumento en los efectos secundarios.

Se debe administrar radioterapia pélvica total, incluso a los ganglios iliacos comunes, si los ganglios pélvicos son positivos y los ganglios periaórticos son negativos. La incidencia de complicaciones intestinales es aproximadamente de 4% y puede ser aún más alta si la radioterapia se administra después de una linfadenectomía pélvica. Cuando la cirugía se hace usando un abordaje retroperitoneal, disminuye la toxicidad. Si los ganglios periaórticos son positivos, la enfermedad no está localizada y y los tratamientos aunque pueen incluir cirugía se debe valorar participar en ensayos clínicos que incluyan radioterapia o quimioterapia o ambas a la vez. Cuando hay contraindicación médica a la cirugía, debe tratarse a la paciente con radioterapia sola, aunque de ésta pueden resultar tasas de curación inferiores a las que se logran con la cirugía.

En los estadios II, las opciones de tratamiento estándar son:

1. Si hay documentación sobre el compromiso del cuello uterino, las opciones son histerectomía bilateral, salpingooforectomía bilateral y disección de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos.
2. Si no hay compromiso clínico del cuello uterino, pero se ha documentado luego de una patología posoperatoria que ha habido extensión al cuello uterino, se debe tomar en cuenta el uso de radioterapia.

En el ensayo GOG-LAP2,  se incluyeron a 2.616 pacientes con enfermedad en estadio clínico I a IIA y se las asignó al azar en proporción de 2 a 1 a una estadificación integral quirúrgica vía laparoscopía o laparotomía. El tiempo hasta la recidiva fue el criterio principal de valoración, con la no inferioridad definida como una diferencia en la tasa de recidiva a 3 años de menos de 5,3% entre los dos grupos. La tasa de recidiva a 3 años fue 10,24% para las pacientes en el grupo de laparotomía, comparada con 11,39% para las pacientes en el grupo de laparoscopía, con una diferencia calculada entre los grupos de 1,14% (límite inferior de 90%, -1,278; límite superior de 95%, 3,996). Aunque esta diferencia fue inferior al límite preespecificado, no se reunieron los requisitos estadísticos para la no inferioridad debido a un número menor del previsto de recidivas en ambos grupos. La Supervivencia Global a 5 años fue 89,8% en ambos grupos.

Cáncer de páncreas y test diagnósticos.

Hoy es noticia que un estudiante de 15 años, Jack Andraka, natural de Maryland, Estados Unidos, ha recibido el primer premio de Intel, por el desarrollo de un test para el cáncer pancreático que no sólo es 28 veces mas rápido y barato que los actuales, sino también es cien veces más sensible. Su test puede detectar este tipo de cáncer con un 90 por ciento de precisión. (Video de Jack Andraka)

En la actualidad hay diferentes test sanguineos conocidos como marcadores tumorales que nos sirven para evaluar el seguimiento de pacientes con cáncer de páncreas que son sometidos a tratamiento. El marcador más conocido y utilizado en la práctica clínica es el CA 19.9. Se trata de una glucoproteina que se eleva en sangre en pacientes que tienen cáncer de páncreas. El problema es que también se eleva en pacientes que tienen otro tipo de cáncer, de otra localización e incluso también se eleva en pacientes que no tienen cáncer de páncreas  sino solo inflamación del pancreas, pancreatitis. Por lo tanto no es un marcador específico de diagnóstico.

En la División de Análisis de Genómica Funcional de la Universidad de Heidelberg, en Alemania, se estan desarrollando otros test que intentan detectar células tumorales de cáncer de páncreas que esten circulando por la sangre. Estós test utilizan la detección de material genético que esta en células circulantes del portador de un cáncer de páncreas. Son técnicas experimentales conocidas como "Detección de moléculas de microRNA de células sanguineas y de tejido pancreático, mediante PCR o Reacción en Cadena de Polimerasa"(PLoS One. 2012)

¿En qué consiste el nuevo test desarrollado por Jack Andraka? Pues no lo se, pero es obvio que puede tener impacto en el diagnóstico de una enfermedad que suele tardarse en diagnosticar porque sus sintomas son inespecíficos y cuando aparecen síntomas es que la enfermedad esta avanzada. No hay métodos de detección precoz del cáncer de páncreas y hay que tener en cuenta que ésta enfermedad esta aumentando su incidencia en nuestro medio.

Índice de Breslow y Melanoma

Tener o no tener afectado los ganglios regionales es el indicador pronóstico más importante en pacientes con melanoma. En las dós ultimas décadas se han desarrollado métodos menos cruentos para detectar la afectación ganglionar regional sin tener que realizar un vaciado completo de la estación ganglionar. Estos métodos se conocen con el nombre de Biopsia del Ganglio Centinela (BGC). 

El Departamento de Cirugía Plástica del Hospital Universitario de Oxford ha publicado un estudio prospectivo de su experiencia en 136 pacientes con Breslow mayor o igual a 4 mm a los que se le ralizó BGC y cuyo objetivo es determinar el valor pronóstico de la BGC en pacientes con melanoma  con un Breslow >= 4 mm. La supervivencia a los 5 años para los pacientes con BGC positivo fue del 32% mientras que los que eran BGC negativo fue del 78%. Este estudio recomienda realizar la técnica del ganglio centinela en pacientes con Breslow igual o mayor de 4 mm.(Eur J Surg Oncol. 2012).

¿Es útil ésta técnica en pacientes con  Breslow inferiores?. Pues sí porque también nos determina el estado ganglionar es decir sí esta o no esta infiltrado por el melanoma. En pacientes con Breslow < 0.75 mm se puedo obviar realizar ésta técnica porque la probabilidad de afectación ganglionar es muy baja. 

En los pacientes con BGC positivos esta indicado realizar cirugía de resección del paquete ganglionar completo, conocido como linfadenectomía. En los que son BGC negativos no se realizará linfadenectomía. Las secuelas de realizar la tecnica de BGC son mínimas mientras que la linfadenectomia tiene una considerable morbilidad, razón por la cual se evita en aquellos pacientes que son BGC negativos.(Cancer Control. 2009).

En conclusión hoy se recomienda realizar BGC a todos los pacientes con melanoma que tengan un Breslow > 0.75 mm.

Largo superviviente de cáncer.

Se define como largo superviviente de cáncer aquella persona que ha padecido algún porceso tumoral, que se considera curada y que ya no recibe tratamiento.

Actualmente un 3% de la población española esta dentro de éste grupo y la cifra, afortunadamente, podría avanzar a buen rítmo. El incremento en largos supervivientes en España para los próximos años va a aumentar en parte no sólo por las mejoras introducidas en la terapéutica sino también por el diagnóstico precoz. Detectar la enfermedad en fases mas iniciales conlleva un mejor pronóstico. Se calcula que más de un 5% de la población española habrá superado un cáncer en el 2015 gracias a que los diagnósticos se realizan en estadíos más precoces y a que los tratamientos son más eficaces.

Es mi interés resaltar que hay un largo superviviente que no encaja al cien por cien en la difinición estándar pero que lo vemos en las consultas. Es aquel paciente, largo superviviente pero con enfermedad no curada y que  persiste con enfermedad durante años. Uno puede pensar que no todos los pacientes son iguales y por lo tanto unos enferman con lesiones más agresivas y otros con otras lesiones de comportamiento más indolente, de evolución más lenta. Pero también es verdad que prescribimos diferentes líneas de tratamiento con el intento de controlar síntomas en muchas ocasiones provocados por la evolución de la enfermedad, en otras desencadenados por los propios tratamientos. De todas formas, individualmente observamos como algunos pacientes llegan a beneficiarse de descubrimientos y avances durante el periodo en el que viven, que puede ser años. Un ejemplo de ello son los pacientes con cáncer de colon  avanzado que en los últimos años han incorporado nuevos predictores de respuesta y toxicidad y se han beneficiado de supervivencias prolongadas.

Cáncer de próstata: métodos de detección y tratamiento.

El cáncer de próstata es tan freucuente como el cáncer de mama. En España de diagnostican unos 20.000 casos nuevos anualmente. Para su diagnóstico hay dos pruebas que ponen alerta al médico sobre un posible cáncer de próstata y son el tacto rectal y la determinación del PSA. Diferentes sociedades estan de acuerdo en empezar sistemas de detección precoz  en individuos de riesgo intermedio y alto a partir de los 40-50 años con PSA y tacto rectal. Al aplicar esta detección observamos un gran número de nuevos diagnósticos en hombres entre 50 y 70 años. Un porcentaje considerable de pacientes van a vivir con cáncer de próstata pero van a fallecer de otras enfermedades lo que nos lleva al dilema de sí realmente tenemos que tratar de cáncer de prostata a todos los pacientes que diagnostiquemos. 

Recientemente se ha publicado un estudio europero sobre cribado del cáncer de próstata es el estudio "Erspc",. A diferencia de los estudios anteriores en este estudio europeo si se encuentran ventajas en realizar el cribado de la población pero solo se beneficia de la detección precoz el grupo de hombres comprendido entre los 65 y 69 años. En este grupo de pacientes el realizar una detección sistemática reduce la mortalidad por cáncer de próstata. El estudio normeamericano PLCO no encontró ningun beneficio en el cribado.

En pacientes mayores con esperanza de vida inferior a 10 años por tener otras enfermedades se puede plantear no tatar el cáncer de próstata ya que el cáncer de prostata puede tener un curso evolutivo más lento que otras enfermeades cardiovasculars o pulmonares ue coexisten en el momento del diagnóstico.

El 75% de todos los cánceres de próstata se curan. Esta cifra llega al 95% cuando son tumores localizados de bajo riesgo. En pacientes mayores con enfermedad localizada a la próstata se suelen utilizar más los tratamientos  radioterapicos que los quirúrgicos. El más novedoso es la radioterapia modulada pero también se puede utilizar la braquiterapia. Hoy existen métodos de tratamiento local no quirúrgicos diferentes de las radiaciones  el el HIFU (ultrasonidos ficalizados de alta intensidad) que como tratamiento reduce los efectos adversos de incontinencia e impotencia. Dentro del campo de la cirugía lo mas novedoso es la cirugía robótica cuyo máximo exponente es el sistema Da Vinci. Actualmente hay 14 centros hospitalarios españoles que utilizan el robot quirúrgico Da Vinci

Suele ser un tumor hormonodependiente. De hecho la terapia hormonal que se utiliza tanto en la enfermedad avanzada, en recaida tras cirugía y como adyuvante a tratameinto con radioterapia en pacientes de alto riesgo. Los tatamientos hormonales para el cáncer de próstata bloquean las hormonas masculinas.